PICC与外周静脉留置针对老年结核性脑膜炎疗效的影响探讨

齐莉英

结核性脑膜炎是神经系统结核病最常见类型，由于病变所在的部位特殊，病情急、进展快、合并症多、死亡率高、致残率高，是最严重的肺外结核病之一［1］。近年来随着全球结核病患病率的逐渐上升，老年结核性脑膜炎患病率也呈上升趋势［2］，尤其是中老年结核性脑膜炎死亡率明显高于青年结核性脑膜炎。需要定期加压静滴甘露醇等脱水剂来降低颅内压，减少脑疝等危急事件发生，而长期、反复、大量静脉给药和部分药物的刺激，使周围静脉管壁硬化、脆性增加、弹性丧失，尤其是老年患者，本身血管弹性差，加之长期加压静滴甘露醇，更易导致周围静脉管壁硬化、脆性增加、弹性丧失，既给患者带来痛苦，增加护理工作量，又影响治疗。为提高老年结核性脑膜炎治疗水平和护理水平，保证药物的静脉输注，使患者得到应有的治疗，避免或减少药物外渗及静脉炎的发生，减轻患者的痛苦，我科自2008年1月至2014年1月采用外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)给药27例，外周静脉留置针输液给药27例患者，现对其疗效进行比较分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究共入组54例患者，年龄60～84岁，平均(68.56±6.84)岁;病程10～31d，平均(14.51±4.87)d。所有患者均为住院诊断为结核性脑膜炎患者，以随机数字表法按分为观察组(27例，男17例，女10例)和对照组(27例，男19例，女8例)，2组患者性别、年龄、病程、病情等具有可比性，2组患者入院后均给予抗结核、降颅压、激素、保肝等常规综合治疗，同时给予定期腰穿术脑脊液置换加鞘内注药治疗。

1.2 诊断标准 结核性脑膜炎:有发热、头痛、恶心、呕吐等典型症状，脑脊液检查，颅内压＞200mmH2O，脑脊液白细胞＞10×106/L，氯化物含量＜120 mmol/L，蛋白含量增高＞0.45 g/L，糖含量＜2.0mmol/L，符合以上标准患者，再加上脑脊液中发现结核菌或伴有脑外结核病可确诊［3］。

1.3 材料 美国80公司生产的PICC导管包，及BDSaf-T-Intima安全型留置针，肝素稀释液(生理盐水250ml+12500U肝素)，无菌手套、肝素帽、3 m胶布贴等。2组操作均由本科室经PICC认证考核合格者负责。

1.4 观察指标 观察2组临床症状(头痛、恶心呕吐、发热)恢复正常时间以及住院时间，记录外渗、静脉炎以及导管堵塞等发生情况。

1.5 操作方法 观察组选择PICC导管(长度65cm)从一侧肘部的外周静脉置入，沿血流进入腋静脉、锁骨下静脉至上腔静脉(血流量2～2.5 L/min)，由于右臂静脉汇入上腔静脉路径较左臂相对较短，因此首选右臂静脉穿刺。肘部静脉包括贵要静脉、肘正中静脉和头静脉。贵要静脉管径粗，解剖结构直，位置较深，常作为首选穿刺静脉;肘正中静脉作为次选。穿刺点应在肘部以下，≥2cm的静脉暴露良好处。PICC置管成功后观察患者的反应，患者主诉无不适后予患者作胸片检查确定PICC管在安全位置，继而连接药物治疗。对照组选用浅静脉有颈外静脉、贵要静脉、头静脉、肘正中静脉。

2 结果

2.1 观察组患者头痛、恶心呕吐、发热恢复正常时间及住院时间均明显早于对照组，差异有统计学意义(P＜0.01)。见表1。

表1 2组患者临床症状恢复时间、住院时间比较(±s，d，n=27)

表1 2组患者临床症状恢复时间、住院时间比较(±s，d，n=27)

注:与对照组比较，＊＊P＜0.01

组别恢复时间头痛 恶心呕吐 发热住院时间观察组 12.57±6.05＊＊ 7.63±3.11＊＊ 9.18±3.74＊＊ 57.93±13.14＊＊对照组 18.23±6.67 10.77±4.14 12.69±4.65 72.85±16.73

2.2 对照组出现静脉炎12例，外渗9例，脱管5例，导管堵塞10例，观察组无外渗，静脉炎和导管堵塞各1例，观察组出现并发症明显少于对照组，差异有统计学意义(P＜0.01)。

3 讨论

老年结核性脑膜炎患者的治疗需长期、大量、反复静脉输液，尤其早期需要静脉快速滴注20%甘露醇降低颅内压、眼压、缓解头痛、防止脑疝发生，因甘露醇高渗性，快速、多次同部位输注可引起血管内皮细胞收缩、脱水，易引起血小板凝集反应，使血管壁的通透性增加，产生炎性递质，使血管收缩、变硬，使静脉壁受损，血管通透性增加，增加了药液渗漏的机会，甚至静脉炎的发生。有研究表明，甘露醇在静脉注射3次后即可引起明显的静脉损伤，出现血管壁损害、血管周围出血、血管内瘀血、炎性细胞浸润和纤维组织增生等病理改变［4-5］。浅静脉流置针针管短，血流速小，长期大量静脉给药和高渗性脱水药物的刺激，加之老年人静脉管壁本身往往增厚、变硬，管腔狭窄、变细，血管弹性降低，脆性增加，皮肤肌组织松弛，血管易固定以及回血缓慢，凝血较快，更加重周围静脉管壁硬化、管腔狭窄、弹性丧失，临床极易发生渗液、静脉炎、脱管等并发症。影响药物吸收，增加患者痛苦，甚至延误治疗。PICC为老年患者提供了无痛、安全的静脉通路，因其创伤小，操作方便，保留时间长，并发症少，一次置管成功率高，在国内已广泛应用于临床，尤其在肿瘤患者化疗中更为普及［6］。本研究显示，观察组患者头痛、恶心呕吐、发热等临床症状恢复正常时间均明显少于对照组，住院时间明显短于对照组，且并发症的发生率明显低于对照组。PICC静脉置管其操作简便，安全性好，成功率高，易固定，易护理，并发症少，同时导管留置时间长，对肢体活动影响小，有效地避免了对外周静脉输液进行的反复血管穿刺，减少了老年患者的痛苦，同时也大大提高了护士的工作效率，为抢救患者赢得了时间，保证了抢救时用药的及时性和效果，使之成为老年患者的一条生命线，是救治老年结核性脑膜炎有效手段之一，值得推广应用。需要注意的是，PICC作为深静脉置管技术，其操作本身也有一定的危险性，而且老年患者特有的生理病理特点，加之结核性脑膜炎患者本身存在的不同程度的意识障碍，不能积极配合等因素，极易造成置管期间导管堵塞、脱出甚至断裂等潜在性危险，所以熟练掌握PICC置管术前的护理、置管术后的常规护理、健康宣教、刺点的消毒及更换辅料、导管相关性感染的预防、导管堵塞、脱出的防治和拔管后的护理对于PICC的成功应用是不可或缺的。

［1］中华医学会.临床诊疗指南(结核病分册)［M］.北京:人民卫生出版社，2005:19-22.

［2］魏星，冯俐，杨淑茶，等.24例老年结核性脑膜炎临床分析［J］.中国防痨杂志，2007，29(4):363-365.

［3］潘惠安，阳国太，林善梓，等.现代结核病学［M］.北京:人民卫生出版社，2000:283.

［4］李丽，段建瑞.静脉输注甘露醇致静脉炎的护理干预效果观察［J］.全科护理，2012，10(3):631.

［5］陈丽莉.PICC在晚期肿瘤患者中的应用及护理［J］.中国社区医药:医 学 专 业，2012，14(30):279.

［6］姚莉芳.PICC在肿瘤患者化疗中的临床应用及护理［J］.中华全科医学，2010，8(9):1203-1204.