经皮冠状动脉腔内斑块旋磨术在冠脉钙化病变治疗围术期心理护理效果评价

马丽嫦

冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)是目前危害人们健康的主要疾病之一，随着治疗手段和技术的发展，冠脉内支架植入术和经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)是目前应用最广泛的两种治疗方法，但是对于一些不太适合常规PTCA的病变，如血管开口处、分叉处的狭窄病变及严重钙化等，尤其是球囊不能通过或不可扩张的重度钙化或纤维性斑块狭窄及闭塞，经皮冠状动脉腔内斑块旋磨术(PTCRA)已成为首选的治疗方法［1-2］，其成功率可达94%～97%［3］。近年来，我院已广泛使用PTCRA对冠脉钙化性病变患者进行治疗，临床经验表明，规范严格的护理观察、细致精心的围术期护理是保证手术成功的重要条件。本研究旨在探讨PTCRA围术期心理护理的临床效果。

1 一般资料

1.1 病例资料 选取我院2010年2月至2013年2月经冠状动脉造影证实为冠状动脉钙化病变，并行PTCRA及PTCRA联合支架植入术的患者80例，年龄61～74岁，随机分为常规护理组和心理护理组。2组患者在年龄、性别及心肌梗死患者类型等基线资料方面，未见统计学差异(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准:(1)临床症状符合WHO和WHF关于冠脉综合征、心肌梗死等的临床诊断标准［4］。(2)造影结果显示，主支冠脉有明显病变且伴有严重的钙化现象。(3)排除先天性心脏疾病、先天性冠脉畸形等疾病。(4)冠脉钙化情况和病变程度符合PTCRA的使用指征。(5)排除恶性肿瘤性疾病、凝血功能障碍等基础疾病。(6)患者在知情同意的情况下接受PTCRA治疗，由患者或家属签署知情同意书。(7)该项研究符合我院医学伦理委员会的相关规定。排除标准:凡不符合上述纳入标准任何一条者，均不纳入研究范围。

表1 2组一般资料比较(n=40)

1.3 手术及给药方法 所有患者均签署知情同意书。采用Judkins方法行左心室及冠状动脉造影，测定冠状动脉狭窄程度，计算侧支循环积分和左心室射血分数。对病变施行了PTCRA或联合支架植入术。术前给予阿司匹林300 mg及负荷量氯吡格雷300 mg，手术当日早晨停用β受体阻滞剂，术中间断经冠脉给予硝酸甘油。从选择较小的(1.25～1.5 mm)旋磨头开始，缓慢推进旋磨导管，每次旋磨时间为15～30 s左右。术中旋磨头的平台期转速为150 000～180 000 r/min，注意避免转速突然下降＞5000 r/min。手术成功标准:术后冠脉管腔残余狭窄＜30%，无死亡、围术期急性心肌梗死、急诊冠状动脉旁路移植术及冠脉穿孔等即刻并发症。

1.4 围术期护理方法 常规护理组围术期护理措施主要包括:(1)术前的准备护理:术前遵医嘱通知病人做好各项常规检查和术前治疗，并熟悉病人的检查情况。指导患者进行变换体位练习、卧位深呼吸、屏气和咳嗽练习、卧位解大小便练习，嘱患者术前6 h内禁食并排空膀胱，防止术中发生恶心呕吐后胃内容反流进入呼吸道。术前1 d备皮(双侧腹股沟)。必要时术前晚上给予镇静剂，以利病人休息，手术日用紫外线消毒病人床单，并更换床单、被套等。(2)术中护理:监测血压、心率。建立静脉通道，准备好各种抢救药物、除颤器、临时起搏器、监护仪等。密切观察血压、心率变化，尤其在旋磨过程中应密切注意心电图ST-T改变及症状，及时向医生反馈，善于观察处理术中并发症，必要时遵医嘱给予镇静止痛药物［5］。术中备好冲洗液，在生理盐水中加入肝素5000 U，也可同时加入硝酸甘油和(或)维拉帕米，在旋磨时通过旋磨鞘管远端持续给予，肝素1000 U/h追加1次，给药后注意患者血压情况。注意并发症的发生。(3)术后护理:协助患者进食半流质食物，关注患者的饮水情况。严密监测生命体征变化及体位，注意观察尿量、颜色及性质，准确记录出入液量。观察患者临床症状，嘱经股动脉途径治疗的患者术后平卧24 h，穿刺侧肢体制动24 h。术后4 h拔除动脉鞘管，拔除后按压15～30 min，局部无出血予加压包扎，拔管过程中应注意观察患者情况，备好阿托品防迷走神经反射发生。注意穿刺局部有无出血渗血及血肿，观察患肢皮肤温度及足背动脉搏动情况。嘱患者打喷嚏或咳嗽时用手按压沙袋以免腹压增高造成伤口出血。因术中造影剂用量较大，应适量静脉补充生理盐水，嘱患者多饮水。术后按医嘱给予低分子肝素治疗5～7 d，口服氯吡格雷。注意观察有无皮下出血、牙龈出血、鼻出血、咯血及便血。术后应特别注意观察血压、心电图、血清心肌酶等的变化，预防血管阻塞及痉挛。遵医嘱酌情给予静脉滴注硝酸甘油、口服钙拮抗剂。

心理护理组围术期护理措施为在常规护理组的护理基础上重点增加心理辅导和心理疏通护理。主管护士在术前向患者及家属详细解释手术的目的、效果、必要性、安全性及术后注意事项，以及简要介绍手术的方法及过程，通过谈心的方式对于患者的心理状态进行全面的评估，提供个性的护理，有针对性的对患者进行心理疏导，消除患者紧张、恐惧、焦虑等不良情绪，解除心理压力，使其能主动积极配合各项检查和治疗，避免不良情绪导致的并发症。

1.5 术后随访临床效果评价 所有患者术后1、3、6月各电话随访1次，共随访6月，询问是否有心绞痛发作、主要心血管事件，包括心源性死亡、心肌梗死、靶病变血运重建等发生。术后6月以后建议患者复查冠状动脉造影。

采用最小管腔直径、血管狭窄程度、侧支循环积分、左心室射血分数等指标评价手术效果。采用问卷式调查，采用ZUNG抑郁自评量表(SDS)和ZUNG焦虑自评量表(SAS)对患者治疗前后进行评分并评价其心理状况。

1.6 统计分析方法 采用SPSS 16.0软件进行数据的统计分析，计量资料以±s表示，组间比较行t检验，计数资料以“构成比”表示，且组间比较行 χ2检验，所有的统计检验均为双侧概率检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 冠脉介入治疗的效果 80例冠心病患者的86处钙化病变手术即刻成功率为100%，结合经皮冠状动脉介入治疗(PCI)共植入192枚支架。所有患者的最小管腔直径、血管狭窄程度、侧支循环积分及左心室射血分数等指标在手术前、后的差异均有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01)，但心理护理组与常规护理组相比，未见统计学差异(P＞0.05)。见表2。

表2 患者手术前、后的病变情况比较(±s，n=40)

表2 患者手术前、后的病变情况比较(±s，n=40)

注:与治疗前比较，*P＜0.05，＊＊P＜0.01

2.2 围术期并发症和术后随访 围术期内，80例患者均未见Q波心肌梗死、心源性死亡、冠脉穿孔、出血等严重并发症，其中有4例发生心脏停搏，2例发生心室颤动，经相应药物等治疗后均恢复窦性心律。术后随访结果显示，患者的康复情况良好。

2.3 治疗前后的SAS、SDS评分比较 心理护理组和常规护理组患者经围术期护理后的SDS和SAS量表得分均明显低于治疗前，差异具有统计学意义(P＜0.05)。心理护理组患者的SAS和SDS评分明显低于常规护理组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 2组治疗前、后的SAS、SDS评分比较(±s，分，n=40)

表3 2组治疗前、后的SAS、SDS评分比较(±s，分，n=40)

注:与护理前比较，*P＜0.05;与常规护理组比较，△P＜0.05

3 讨论

PTCRA尤为适用于常规PCI无法治疗的冠脉内严重钙化的冠心病患者［6］。在本次研究中，手术成功率高达100%，患者的血管狭窄程度、左心室射血分数等较治疗前均有明显改善，术后未见心源性穿孔、冠脉穿孔等严重不良事件。结果表明PTCRA联合支架植入术治疗冠脉钙化病变是安全、有效的。

由于PTCRA的操作技术新颖、难度大，并且由于多数病人对自己病情估计不足，对此项技术了解甚少，多有术前恐惧、焦虑心理［7］，因此护理人员详细了解病人术前情况、解除患者恐惧心理，是避免并发症发生、配合医生做好手术的重要前提。术前护理要详细了解病人术前有关的辅助检查结果和全身状况(如:高血压、心脏病、糖尿病等患病及用药情况、疼痛情况等);对病人做耐心细致的心理护理和疏导，有效降低患者紧张情绪，对可能出现的问题有一定的了解，这样才能对物品准备有目的性、手术过程有预见性，对手术的顺利进行起到积极作用［8］。同时优质心理护理应加强对患者术后疼痛的护理，采用缓解焦虑情况的音乐转移患者注意力，可以有效减少患者的疼痛感，减少术后并发症的发生。在本次研究中，给予适当的心理护理后，患者的SAS和SDS量表评分明显降低 (P＜0.05)，表明心理护理在改善接受冠脉内旋磨术治疗的患者的不良情绪方面有着重要的临床意义。

针对PTCRA临床应用特点，其围术期护理要点应做到以下［9］:(1)心电监护:因导管介入术中心血管方面的意外最常见，因此对病人必须实施多导心电监护仪监护，及时发现患者因非自身因素引起的心电改变和其他异常的变化，并予以相应对症处理［10］。(2)抗凝和止血:为防止已开通的血管路径血栓形成，要注意在整个旋磨过程中对肝素的使用。(3)护理随访:根据病人的不同情况，术后教会病人或家属做好自我护理，注意调整好饮食，并作好记录，嘱其定期来院复查，这对患者的预后及防止并发症的发生具有重要意义。

综上所述，细致入微的围术期护理尤其是心理护理非常重要，不仅可以有效缓解和消除患者焦虑、紧张情绪，更高限度地保证患者的安全，更重要的是还有助于提高治疗效果，是保证手术成功的重要条件。

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