乙肝肝移植术后生活质量影响因素调查的研究

2014-11-23王颖林美雄刘红王旭北京武警总医院器官移植研究所北京100039

实用器官移植电子杂志 2014年1期

王颖，林美雄，刘红，王旭（北京武警总医院器官移植研究所，北京100039）

目前，肝移植已成为治疗各种终末期肝病最有效的手段之一。据中国肝脏移植注册系统（CLTR）统计，截至目前，中国大陆已完成肝脏移植23 000多例。对乙型病毒性肝炎相关性终末期肝病患者施行肝移植可取得良好疗效［1］。但由于手术创伤巨大，围手术期风险高，术后需长期行免疫抑制治疗，移植受者始终面临着排斥反应、感染和其他潜在的并发症，为此他们必需终身服用免疫抑制剂和某些抗感染药物，并且要求终身随访。本研究将对2006年1月至2009年1月CLTR记录并在本院随访接受调查的肝移植术后患者的随访教育干预结果进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2006年1月至2009年1月CLTR记录并在武警总医院器官移植研究所随访接受调查的肝移植术后患者374例。所有患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。将374例患者随机分为健康模式干预组（190例）和常规随访组（184例）。健康模式干预组采取随访教育干预随访过程，通过加强对心理疏导、合理用药、定期门诊复查、术后自我保健等四方面的解释与宣传，建立肝移植术后随访的健康信念模式。常规随访组只嘱患者按规定时间随访规定检查项目、不予以健康教育干预。对本中心移植术后6个月患者采取该形式进行随访干预，比较健康模式干预组与常规随访组术后各主要不良事件的发生率。

1.2 统计学分析

采用SPSS 11.0统计软件进行数据录入和统计学分析，采用χ2检验探讨不同组别间百分比、不良事件发生率差异，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 不同年龄组患者对心理疏导需求的比较

表1为各年龄组患者中希望得到心理疏导者占该年龄组总人数的百分比，3组百分比差异具有统计学意义（P＜0.01）。表明患者年龄越大，越希望在肝移植术后得到更多的心理疏导。

表1 不同年龄组患者对心理疏导需求的比较

2.2 不同文化程度组患者对心理疏导需求的比较

表2为各等级受教育组患者中希望得到心理疏导者占该组总人数的百分比，3组百分比差异具有统计学意义（P＜0.01）。表明受中等教育的患者更希望在肝移植术后得到更多的心理疏导。

表2 文化程度对心理疏导需求的影响

问卷总体的克朗巴赫系数α为0.468 4 ～0.852 5，折半信度为0.642 9 ～ 0.742 1。因子分析共提取了10个初始特征值大于1的公因子，累计贡献率达到76.14%。本中心通过对随访者关注问题问卷调查结果的统计分析，发现年龄大、受中等教育者术后更需要心理疏导，术后随访不当更容易出现心理问题、影响生活质量。

2.3 健康信念模式干预组和常规随访组不良健康事件发生率的比较

表3结果显示，健康模式干预组与常规随访组比较，术后各主要不良事件的发生率差异均具有统计学意义（均P＜0.05）。

表3 健康信念模式干预组和常规随访组不良健康事件发生率的比较

3 结论

通过对肝移植术后定期复查、按时服药、自我保健，可以解决患者早期发现及诊断并发症、减少排斥反应的问题，提高患者的术后生活质量。

3.1 术后定期门诊复查

随着肝功能的恢复，术后短期内机体的各个方面将发生很大的变化，肝功能的改善、食欲和营养状况的好转，体重就会增加，体重变化，免疫抑制药物的剂量就需要作全面调整。肝功能恢复后高血压、心脏病等也会得到一定的改善，这些都需要医生对治疗方案作出调整。通过定期的门诊复查，医生可以及时发现并发症早期的蛛丝马迹，了解化验检查数据的变化，重新审视免疫抑制方案是否合理。一旦发现问题可以及时处理。这样，可以在早期发现许多并发症，将并发症导致的损害控制在最低限度。

3.2 术后按时服药

移植肝作为一个外来物，时刻处于受者免疫系统的监视之下，一旦免疫抑制作用减弱，就会增加排斥反应的发生率，因此按时、按规定服药，使机体的免疫机制处于一种稳定的免疫移植状态，延长移植肝的存活期就显得非常重要。

3.3 术后自我保健

术后早期切实注意保护好T型管，不要做剧烈运动，以免T型管脱落。定时测量体温，注意体温变化。没有征得医生同意之前，不要自行用药。学会自己测量血压，注意血压的变化，有异常情况时，请及时告知医生。长期的住院及手术对体力是消耗，正确的饮食与营养对移植后的恢复是很重要的。健康均衡的饮食有利于健康。由于激素能明显增强食欲，注意防止体重的过度增长。必要时向营养师咨询，以设定食谱方案，体育锻炼对体力和精神都是有积极意义的，有利于精力充沛地投入工作、创业和社交中，有规律的锻炼也有助于控制体重［2］。

4 讨论

总之，肝脏移植手术的目标不仅仅是手术成功，肝脏移植手术的成功不代表治疗的终结，而是为受者提供新的生命，新的生活。影响肝癌肝移植患者长期生存的因素很多，医院应对移植受者进行全面、系统、个性化的随访教育，及时了解受者的病情变化及生活质量，采取积极的干预措施，建立健康信念模式减少不良健康事件的发生，从而提高患者的长期存活率和生活质量［3］。

4.1 生活质量（quality of life，QOL）的概念及意义

生活质量又称生命质量、生存质量。最初是一个社会学概念，宏观评估不同国家社会发展水平，被广义理解为人类生存的自然、社会条件的优劣状态［4］。当这个概念被引入医学领域时，用于从医学角度评估疾病和治疗手段对于个体生活的影响，限定躯体-心理-社会功能三个方面［4］。随着医学模式的转变，生活质量日益受到人们的重视。因此在注重用生物学指标评估器官功能的同时，也开始用心理、社会学指标来全面评价与研究具有心理、社会特征的“整个患者”，获得更为全面的疗效评估资料，提高有限医药资源的投入效益［5］。

4.2 影响乙肝相关肝病肝移植受者术后长期生存率的因素

4.2.1 抗病毒治疗方案因素

乙肝相关肝病患者肝移植术后最大的问题之一就是乙肝的复发。如果没有采取预防措施，肝移植术后移植肝乙型肝炎复发率高达80% ～ 100%，多数历经急性慢性肝炎发展为肝硬化、肝功能衰竭，从而导致移植肝功能的丧失，部分患者可出现暴发性肝功能衰竭甚至死亡，使患者移植后存活期大大缩短。另外对于超过米兰标准的乙肝合并肝癌患者而言，术后易复发和转移，从而导致移植失败，远期疗效亦不佳。当前运用最广泛的预防乙型肝炎病毒（HBV）再感染方法是乙肝免疫球蛋白（HBIG）联合拉米夫定治疗。拉米夫定是核苷类似药物，可迅速地降低或停止病毒DNA的复制，但长期用药可导致病毒变异，联合HBIG治疗，可将术后2年复发率控制在10%左右。

实验中使用10 g厕纸约1.50 m，与2 000 mL自来水充分混合(根据实际冲厕纸使用水量推测)，在不同时间段(24、48、72 h)测得COD浓度结果如表1.

4.2.2 术后并发症的影响

文献报告感染和多器官功能衰竭（MOF）是受者术后早期死亡的两大主因［6］。

4.2.3 感染因素

肝移植术后感染主要包括细菌、真菌和病毒感染。各种感染是肝移植术后最严重并发症之一，是患者术后死亡的主要原因，约有2/3病例的感染发生于术后100天以内，肺部感染致死人数最多。故加强肺部感染的控制，术后反复培养痰液并依据药敏结果选择适当的抗菌药物对降低患者术后早期病死率有积极意义。术后还应及时予以抗真菌药物的预防及治疗，并尽可能在减少排斥反应发生的情况下采用最低剂量的免疫抑制剂。提高患者术后管理水平，减少术后并发症发生率，是提高患者长期生存率的又一途径。

4.2.4 血栓

Bekker等［7］分析了999篇文献中的71项研究，发现肝移植术后早期肝动脉血栓发生率为4.4%，其中成人为2.9%，儿童为8.3%，病死率为33.3%。

4.2.5 胆道并发症

4.2.6 代谢系统疾病

代谢系统疾病也是肝移植术后常见并发症之一，严重影响患者的长期生存率及生活质量。糖尿病、高脂血症、高血压和肥胖症是常见的几种代谢并发症。类固醇激素具有致糖尿病的作用，它可能的致病机制是通过糖原异生增加肝糖原的量，通过增强胰岛素耐受及随之导致的高胰岛素血症。还能直接抑制胰岛细胞分泌胰岛素［8-9］和胰岛细胞毒素等这些因素或共同作用。Stegall等［10］研究表明，随着类固醇激素的减量，一部分发生糖尿病的患者可以停止胰岛素的治疗。

4.2.7 其他因素

术后排斥反应、免疫抑制剂相关的并发症、肝移植术后精神神经系统并发症、肝移植术后新发肿瘤等因素影响肝移植术后受者长期生存率。如肝脏移植已有40多年的历史，抗免疫排斥反应依然是移植术后的首要问题。随着移植技术和术后管理水平的不断提高，术后各种并发症的发生率及病死率会逐渐下降，越来越多的终末期肝病患者将通过肝脏移植获得新生。