经颈静脉肝活检在肝移植术后患者中的应用

高海军，陈光，蔡金贞，高伟，王浩，王鹏辉，杨颐馨，温连芳（天津市第一中心医院，天津300192）

肝穿刺活检是肝移植术后经常需要进行的检查，对于影像学检查不能解释的肝脏功能变化，需要肝穿刺活检以确定有无排斥反应、胆汁淤积、感染性并发症、 药物毒性或原发性疾病的复发等［1-2］。肝活检主要方法是经皮穿刺肝活检（PLB）、开腹肝活检、腹腔镜肝活检及经颈静脉肝活检（TJLB）。PLB是临床最常用的方法，相对较为简单、方便。但对于一些特殊人群需要其他方法进行肝活检。根据天津市第一中心医院肝移植术后患者行TJLB的应用经验进行总结。

1 材料和方法

1.1 患者资料

天津市第一中心医院2013年12月至2014年1月肝移植术后患者行TJLB 3例（见表1）。患者年龄9个月～67岁，均为男性。原发病1例为胆道闭锁，另2例为肝硬化。1例为左外叶供肝，2例为全肝移植。1例小儿患者大量腹腔积液；2例成人患者凝血功能障碍，国际标准化比值（INR）＞2，血浆凝血酶原时间（PT）分别为26秒、30秒，血小板计数（PLT）分别为53×109/L、46×109/L。

表1 患者基本情况

1.2 TJLB

术前患者禁食、水，1例小儿患者在全麻下进行TJLB，2成人患者在局麻下行TJLB。具体操作步骤：采用飞利浦FD20数字血管造影机，以21G微穿刺针（cordis）行右侧颈静脉穿刺（1例小儿患者在超声引导下），留置5F桡动脉鞘，然后以导丝导管置入至肝静脉进行肝静脉造影（见图1A），以明确肝静脉通畅情况、肝静脉直径以及穿刺部位。经超硬导丝交换置入9F鞘及颈静脉穿刺活检系统（cook），透视下旋转颈静脉自动活检穿刺系统在肝静脉内进行穿刺，对于小儿患者应尽量平行肝左静脉进行小角度旋转穿刺（见图1B），以避免穿破肝被膜。将标本置于福尔马林溶液中（见图1C）。然后拔出穿刺系统，置入与肝静脉直径一致的球囊并扩张测量肝静脉楔压及自由压，再次造影复查。所有患者应用于成人的颈静脉自动活检针，针槽为2 cm。

1.3 TJLB适应证［2-5］

TJLB的适应证有： ① 凝血功能障碍（PLT＜50×109/L，PT延长＞4秒）； ② 大量腹腔积液；③ 严重肥胖； ④ 血管性肿瘤或肝紫癜； ⑤ 需要进行其他血管操作（下腔静脉或肝静脉造影排除流出道梗阻）； ⑥ PLB失败； ⑦ 同时行经颈静脉途径肝内门体分流术（TIPSS）； ⑧ 同时行肝、肾活检；⑨ 肝脏、肾脏、心脏移植前后的评估；Budd-Chiari综合征；肝萎缩；PLB不能配合的患者。其中凝血障碍和（或）中度、重度腹腔积液是最常见指征。

1.4 TJLB的禁忌证［3-5］

TJLB的禁忌证有：① 包虫囊肿和其他的囊肿性病变，存在过敏性休克及出血的潜在风险；② 胆总管阻塞，肝内胆管扩张，存在胆道出血的风险； ③ 心脏异常，可能会引起心律失常； ④ 颈部有创伤瘢痕者或颈静脉存在病变。

图1 TJLB过程图

1.5 效果判定

标本充足，能够进行病理诊断；未发生相关并发症判定为技术成功。

2 结 果

所有 TJLB 均取得了技术成功且无相关并发症。3例患者分别取1、2、3段活检组织，其中一段组织由于从穿刺针取下时断裂，一段由于旋转角度较小，活检针一部分位于肝静脉内，取出半段活检组织，其余4段均为完整片段。平均段数是2（1 ～ 3）段。病例1肝静脉自由压为6 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），楔压为19 mmHg，压力梯度为13 mmHg；病例2肝静脉自由压为8 mmHg，楔压为18 mmHg，压力梯度为10 mmHg；病例3肝静脉自由压为10 mmHg，楔压为6 mmHg，压力梯度为4 mmHg。所有患者静脉造影中未见对比剂外溢。所有患者在肝移植术后2周内进行TJLB，2例诊断为急性排斥反应，1例诊断为肝炎复发、胆道并发症。

3 讨 论

1964年，Dotter首次对实验动物狗行TJLB取得成功［6］。1967年，Hanafee和Weiner详细描述了经颈静脉肝静脉插管［7］，并于3年后报道了TJLB的一组病例［8］。颈静脉肝活检首次主要临床报道是在1973年Rösch及团队报道的44例肝活检［9］。89%的病例获得诊断肝活检标本，并无严重并发症发生。2年后，他们报告 83 例肝活检，再次无重大并发症或死亡；80%的病例获得充足的活检组织［10］，随着颈静脉切割式活检针的出现，获得充足活检组织达 96.1% ～ 100.0%［3，11-12］。

我们的经验表明：使用自动的穿刺活检针对凝血功能障碍和腹腔积液的肝移植患者行TJLB是安全可行的。所有患者避免了开腹肝活检的需要。该技术除了可以进行肝活检，对于大量腹腔积液患者，还可以进行肝静脉和下腔静脉造影并测压以排除有无流出道梗阻，如有梗阻可直接进行治疗。另外还可以进行肝静脉自由压及肝静脉楔压的测定，间接测量门静脉压力，这有助于肝移植术后患者的病理诊断。

肝移植术后患者行TJLB较非肝移植患者TJLB更具有挑战性，因为移植后患者肝静脉或下腔静脉存在解剖或吻合变异、肝静脉吻合口狭窄等均增加了技术难度。对于小儿左半肝移植（Ⅱ和Ⅲ段）患儿难度更大，因小儿左外叶肝脏体积较小，而且肝左静脉角度较大。为了避免穿破肝被膜，我们应保持活检针尽可能与肝静脉平行，通过小角度旋转活检穿刺鞘进行穿刺。文献报道小儿TJLB应在联合超声和透视下进行，或者在术前进行肝脏体积及厚度测量，以避免肝被膜和胆囊穿孔［13］。对于全肝移植患者，应尽量选择肝右静脉进行肝活检，穿刺部位应在肝静脉开口1 ～ 3 cm，且针尖应距离肝边缘至少2.4 cm［14］，大量腹腔积液患者应根据超声或CT来确定肝脏边缘。肝右叶体积较大、走形角度较小，穿刺更加容易且不易穿破肝被膜。

所有患者没有出现肝穿刺活检相关并发症：如肝内、腹腔及胆道出血、下腔静脉损伤、肾静脉损伤、室性心律失常；亦未出现非肝穿刺相关的并发症，如气胸、 颈静脉损伤/血栓形成、颈部血肿等并发症，这可能是因为小儿患者是在超声引导下行颈静脉穿刺。Kalambokis等［15］报道成人TJLB并发症发生率为7.1%，包括轻度（6.50%）和重度并发症（0.60%）；其中肝穿刺相关并发症为3.20%，非肝穿刺相关并发症为3.30%，病死率为0.09%。小儿患者并发症发生率明显高于成人，总发生率17.0%，严重并发症1.9%，轻度并发症发生率20.0%，病死率为0.6%，然而没有小儿左外叶劈离肝移植的TJLB报道。

本研究获得的肝活检组织片段与其他报道相一致［16-17］，但是接受肝脏移植患者比非移植患者组织学诊断率更高，而且大多数病例仅需要1个或2个片段。这可能是因为我们活检的大部分为“非肝硬化”肝脏，且多为移植术后早期。本研究中患者进行1 ～ 3次活检，活检次数的选择依据进行活检医生观察标本是否充分，标本长度至少1 cm［15］。

本研究表明存在凝血功能障碍或大量腹腔积液肝移植患者行TJLB是安全可行的，但是本研究样本量较小，需要更大的样本量来进一步证实我们的结果。