小儿肝移植术后小肠穿孔1例

孙超，高伟，马楠，董冲，沈中阳（天津市第一中心医院器官移植中心，天津300192）

小儿肝脏移植显著改善了患有肝脏衰竭和代谢性疾病的婴幼儿的预后。肝移植术后1年生存率为90%，15年到20年的生存率为75%，并且有很好的生存质量［1］。尽管临床肝移植已取得长足的发展，但术后近期出现胃肠道漏仍是其严重的并发症之一。本文回顾分析天津市第一中心医院2013年7月1日至2013年12月31日进行的33例小儿肝脏移植（其中全肝移植2例，劈离式肝移植7例，活体肝移植24例）。术后随访3个月出现小肠穿孔1例。2013年9月进行的1例小儿肝脏移植，术后早期（第8天）出现小肠穿孔，经手术治疗治愈，现将此病例汇报如下，并复习相关文献，以探讨小儿肝移植术后小肠穿孔的病因及诊治方法。

1 临床资料

患儿女性，2012年9月15日出生，出生后即出现皮肤巩膜黄染，巨细胞病毒阳性，用更昔洛韦抗病毒治疗短暂好转后胆红素再次升高，并于出生后5个月行剖腹探查术，术中诊断为“胆道闭锁”，到天津市第一中心医院于2013年9月27日行劈离式肝移植手术，胆道行胆肠Roux-Y手术，移植时体重8 kg，供肝为逝世后的成年人捐献，热缺血时间4分钟，冷保存时间8小时2分钟，肝脏经劈离手术获取供体肝脏，左外叶重233 g，移植给患儿，另一半肝脏移植给一个成年人。肝移植术中输红细胞2 U，血浆400 ml。术中静脉给以甲泼尼龙80 mg。

术后给予他克莫司联合甲泼尼龙抗排斥，给予美平（美罗培南）预防感染，给予洛赛克（奥美拉唑）预防应激性溃疡。肝移植术后第1、2、3、4天分别静脉给予甲泼尼龙40、30、20、10 mg，肝移植术后第5天开始每天给予4 mg甲泼尼龙口服。

肝移植术后第5天患儿出现高热，加用更昔洛韦、万古霉素抗感染治疗。肝移植术后第8天患儿仍有高热，伴有腹腔引流液混浊，超声提示腹腔积液，胃肠胀气，腹腔积液提示为棕黄色混浊液体，白细胞计数为2.103×109/L。临床考虑为消化道漏，行剖腹探查术，术中取肝脏活检，术中发现腹腔积液混浊，有脓液，送细菌培养，距胆肠Y吻合口140 cm处小肠穿孔（图1），漏口局部肠壁黏膜变薄，直径约5 mm，边缘不规则，无肠黏膜外翻，楔形切除局部肠管，送病理检查，重建肠管。探查术后继续给予抗菌药物治疗，患儿体温恢复正常。

图1 术中发现距胆肠Y吻合口140 cm处小肠穿孔（箭头处）

术后小肠病理回报：小肠黏膜组织急慢性炎症，局部肠壁及肠黏膜坏死，出血伴多量中性粒细胞及少量嗜酸粒细胞浸润。肝活检病理：乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阴性，乙型肝炎核心抗原（HBcAg）阴性，丙型肝炎病毒（HCV）阴性，EB病毒（EBV）阴性，PP65阴性。检见19个完整不完整汇管区，少数汇管区轻度扩大，少至中等混合炎细胞浸润，可见嗜酸粒细胞和中性粒细胞，小叶间胆管变性，未见明显血管内皮炎、肝细胞水肿、灶性坏死，肝窦散在中性粒细胞及嗜酸粒细胞等炎细胞浸润，散在轻度淤胆。考虑为感染性病变。不除外交界性排斥反应，Banff RAI 3分。术中腹腔积液培养结果为嗜麦芽寡氧单胞菌。肝移植术后4个月随访，转氨酶、碱性磷酸酶、谷氨酰转移酶仍高于正常值，体温正常，移植肝血流正常。

2 讨 论

小儿肝脏移植主要并发症包括胆漏、急性排斥反应、腹腔内出血、感染乙型病毒性肝炎、感染丙型病毒性肝炎、肺感染等［2］。小儿肝脏移植多数早期死亡病例发生在移植术后3个月内，术后1周移植物丢失的主要原因包括移植物原发无功能、肝动脉栓塞、门静脉栓塞、脓毒症和多器官衰竭。其他并发症包括急性排斥反应、慢性排斥反应、胆漏和胆道狭窄、病毒感染、急性肾损伤、液体失衡［3-7］。肝移植术后早期消化道穿孔的发生率低，但病死率高，尤以胃肠道穿孔为著。大剂量糖皮质激素的使用、既往腹部手术史及术中医源性损伤可能是其发生的主要原因。综合治疗是治愈的关键［8］。

肝移植术后发生肠穿孔的原因非常复杂，既有手术技术因素，也有感染等全身因素。小儿肝移植术后发生小肠穿孔的主要原因包括大剂量糖皮质激素的使用、手术损伤、腹腔细菌感染、术后营养不良等。一些患儿在Kasai手术后长期服用糖皮质激素、营养不良、应用免疫抑制剂、腹部胀气等都是肝移植术后小肠穿孔的危险因素。

肠穿孔诊断：多发生在肝移植术后7 ～ 24天［9］，发热（高热），腹部疼痛、小儿压痛不明显，腹肌紧张、反跳痛，腹腔引流液为肠液（淀粉酶升高等），腹腔感染，X线光片见到腹腔气、肠管扩张，休克。

肠穿孔的治疗以手术治疗为主，确诊后给予禁食、营养支持治疗，行肠管修补术，或者肠管切除吻合术，或者腹腔冲洗引流术。

体重小于10 kg的低体重患儿肝移植手术风险和术后并发症没有明显增加，且可获得与高体重 （体重10 kg或者更大） 的患儿同样的良好预后［10］。

综上，对于肝移植术后肠穿孔诊治的关键是早期发现、早期治疗。本病例最早表现为高热不退，随即出现腹部症状、腹胀、腹腔引流液混浊、腹部压痛，超声检查发现腹腔胀气。一旦发现异常，立即行剖腹探查手术，患儿得到早期治疗，挽救了患儿生命。