术前肛门纳冰在PPH术治疗重度混合痔中的应用

痔是临床常见病、多发病，以混合痔多见，占65．9%［1］，Ⅲ期、Ⅳ期混合痔以手术治疗为主。吻合器痔上黏膜环切术（PPH）以手术时间短、病人痛苦小、恢复快、住院时间短得以在全世界广泛推广和应用，但也存在一些局限性，目前对其并发症发生率及其疗效文献报道不一［2，3］。随着我院开展PPH例数的增多，发现术后病人存在肛门肿胀、疼痛、便意感等较多问题。冰敷可减轻液体外渗并使血管收缩，故可有效地控制局部出血，减轻组织肿胀，一定程度上减少炎性介质的释放，减少软组织的张力［4］。但术后冰敷存在病人依从性差、易发生冻伤风险等问题。据此，在PPH术前给予肛门纳入冰块，收到较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 2012年1月—2012年12月我科收治Ⅲ期、Ⅳ期混合痔病人91例，其中男47例，女44例，年龄28岁～81岁，平均年龄47．5岁。所有入组病人由同一组医生进行PPH。将91例病人依照治疗顺序分为对照组（常规PPH组）和干预组（术前肛门纳冰组）。对照组46例，男26例，女20例，年龄28岁～81岁（48．7岁±17．9岁）；干预组45例，男28例，女17例，年龄31岁～77岁（48．3岁±15．9岁）。两组年龄、性别、病情比较差异无统计学意义，具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 术前器械准备及常规准备 肛门模型冰块制作：手术前1d护士取经高温高压消毒的冰粒制作盒，倒入生理盐水或无菌注射用水，置入冰箱冷冻层，将冰箱温度调至0℃，即可得到直径3．5cm、长5．0cm的冰粒。PPH器械：采用苏州法兰克曼医疗器械有限公司生产的HJZ32型PPH吻合器。病人术前行血常规、尿常规、凝血系列、肝肾功能、胸部X线片、心电图等辅助检查，排除禁忌证，术前常规口服抗生素，清洁灌肠，术前晚给予番泻叶20g冲服。

1．2．2 干预方法 对照组采用椎管内麻醉后取膀胱截石位，行常规PPH流程。扩肛后置入肛管扩张器并固定，用肛镜缝扎器在齿状线上2cm～4cm 3点处顺时针方向沿黏膜下层做1圈荷包缝合。对应9点处缝1针牵拉线。将吻合器头端伸入，收紧荷包线，打结，持线器经侧孔将3点和9点处缝线拉出。牵拉缝线。旋紧吻合器并击发，20s后旋松并退出吻合器，检查吻合口，如有活动性出血予以3－0肠线缝扎止血，凡士林纱条塞肛包扎。干预组行椎管内麻醉后取膀胱截石位，将肛门模型冰块表面涂抹凡士林后缓慢置入病人肛门部，5min后取出，行常规PPH，方法同对照组。术后常规补液，24h控制排便，禁食6h后改流质饮食，24h后鼓励病人多食蔬菜、水果等粗纤维食物，保持大便通畅；合理选择抗生素以预防或控制感染，口服迈之灵0．3g，每天2次，麻仁软胶囊1．8g，每天3次，每日排便后用1／5 000高锰酸钾溶液坐浴，局部每天换药1次。

1．2．3 观察指标和疗效评价 观察两组病人手术时间、术中出血、术后疼痛、肛门水肿、尿潴留、术后出血、痔复发脱出及住院时间。评价标准：手术时间为手术开始至手术结束的时间。术中出血以活动性出血病人比例评价术中出血，术中出现活动性出血，需8字缝合者计为活动性出血。疼痛采用视觉模拟评分法（VAS），观察术后6h、24h肛门疼痛程度，0分为无痛，10分为最痛，让病人根据自我感觉在标尺上划一记号，表示疼痛的程度。肛门水肿采用体征计分法评价病人术后肛门水肿程度，无水肿计0分，轻度水肿（＜1／4肛周面积）计1分，中度水肿（1／4～1／2肛周面积）计2分，重度水肿（＞1／2肛周面积）计3分，以上计分以病人肛门水肿最严重时评分为准，同时记录肛门水肿持续天数。尿潴留：术后24h后小便仍有解出困难，需留置尿管导尿者为尿潴留。术后出血：采用症状计分法观察出血情况，0分无出血或手纸带血，1分便后滴血或解出淤血，量小于10mL；2分出血量大于20mL。住院时间：不计算病人术前住院天数，以手术日当天为第1日，计算手术日至病人出院的天数。

1．2．4 统计学方法 采用SPSS 17．0统计软件进行分析，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，等级资料用秩和检验，以P＜0．05为差异具有统计学意义。

2 结果（见表1）

表1 两组效果比较

3 讨论

吻合器痔上黏膜环切吻合术是意大利学者Longo根据痔形成的新理论即肛垫下移学说提出的一种通过吻合器环形切除直肠下端黏膜来治疗重度痔疮的方法，又称Longo术，具有术后疼痛轻、手术时间短、术后恢复快、住院时间短、肛门外观平整等优点，近年来得到广泛推广及应用。尽管目前关于混合痔是否适合PPH尚未有明确定义，但是混合痔有内痔部分，而且混合痔的主要表现为便血、脱出、肛门不适感，PPH在环形切除痔上黏膜后具有悬吊和断流的作用，对混合痔同样有治疗作用，因此PPH对于混合痔的治疗是适用的［5］，而且临床报道证实PPH对于混合痔是有效的，但是，随着时间的推移和病例数的增多，发现该术式病人术后有诸多不适，如疼痛、肛门肿胀、便意感较多等，给病人带来极大的痛苦，并导致住院时间延长、住院费用增加［6］，许多病人因为并发症较多而顾忌痔的手术治疗，导致病情延误。如何预防痔术后并发症是临床护理的重要内容。

3．1 术前肛门纳冰可以减轻术中出血和术后水肿、疼痛 本研究结果显示，术前肛门置入冰块可以减少单纯PPH的时间。在疼痛控制方面，尽管术后24h两组病人VAS评分相当，但干预组病人术后6h的VAS评分显著低于对照组，表明术前留置冰块的处理方式可以缓解术后短期内的疼痛水平；由于痔疮手术24h后疼痛通常显著减轻，因此认为6h的VAS评分较24h评分更有临床意义。此外，肛门水肿是影响PPH术后病人康复的重要因素，本研究结果显示干预组病人肛门水肿程度、持续时间均优于对照组，表明术前肛门留置冰块能显著减少水肿的发生，同时也间接减轻疼痛等不适。住院时间干预组短于对照组。

3．2 冰敷可减轻组织水肿、缓解疼痛 术中引起组织损伤，可导致组胺、缓激肽等局部舒血管物质的释放，这些物质可引起局部毛细血管扩张、通透性增加，使组织间液胶体及晶体渗透压增高，进而引起组织肿胀。冰敷能使局部血管收缩，减少血流量，降低血管通透性，并使血管挛缩，故可有效地控制局部出血，减轻组织肿胀，同时一定程度上减少炎性介质的释放，降低软组织的张力。因术后肛周水肿与术后疼痛密切相关，所以冰敷可改善病人术后疼痛。此外，因病人术前冰敷降低了肛管、肛周温度，抑制了细胞活动，减慢了神经冲动的传导，降低神经末梢敏感性，对减轻术中疼痛也有一定效果。

3．3 术前肛门纳冰优点 有部分医院尝试在PPH术后使用局部冰敷的方式预防术后并发症的发生。但是，在临床实践中，术后局部冰敷由于以下原因难以取得满意效果：①存在冻伤风险；②冰块在肛门内固定困难，病人移位时容易发生移位、脱落；③放置冰块后病人体位受限，病人往往自觉不适，导致依从性差；④病人经常就冰块问题呼叫护士，增加了护士工作量［7，8］。受冰敷收缩血管、减少炎性介质释放等作用的启发，考虑到PPH具有手术时间短的特点，我们采用术前肛门部置入冰块的方法，手术前30min将冰块从冰箱取出，冰块在常温下融化（减少冰块的菱角），病人在椎管内麻醉起效后取折刀位，在肛门完全松弛下将肛门模型冰块表面涂抹凡士林后缓慢置入病人肛门部，减少并发症。本方法特点：①术前肛门纳冰能够直接降低手术损伤部位温度，并提前引起血管收缩、降低通透性，预防手术损伤引起的局部血管活性物质释放、组织液渗出等问题；②术前通过冰敷降温能够协同局部麻醉药物降低病人术中疼痛，改善病人手术体验；③术前冰敷对术中出血有一定控制作用，因此能减少出血，改善术野和缝合难度，进而缩短手术时间。

3．4 术前肛门纳冰应注意的问题 ①冰块应以生理盐水或无菌注射用水为材料，使用前避免污染；②留置时间不应过长，以5min为宜，时间过短效果不佳，留置时间过长易冻伤周围组织；③置入冰块时以凡士林润滑表面，避免组织挫伤。

总之，本操作材料易得，方法简便，能够显著减轻病人术后疼痛和肛门水肿导致诸多不适，并缩短住院时间，减轻病人经济负担，病人满意，值得推广应用。

［1］ 顾强，钱秉文．肛门直肠疾病3 002例分析［J］．甘肃中医，2000，13（4）：41－42．

［2］ Cheetham MJ，Mortensen NJ，Nystrom PO，etal．Persistent pain and faecal urgency after stapled haemorrhoidectomy［J］．Lancet，2000，356（3）：730－733．

［3］ 陆雯，杜媛．PPH治疗混合痔的围手术期的护理［J］．实用临床医药杂志，2011，15（14）：110－112．

［4］ 刘晓光．冷疗法在运动医学中的应用［J］．福建体育科技，2006，25（2）：26－28．

［5］ 朱军，丁健华，赵克，等．吻合器痔上黏膜环切钉合术并发症分析［J］．中华胃肠外科杂志，2012，15（12）：1252－1255．

［6］ 姚礼庆，钟芸诗，任重．吻合器痔上黏膜环切钉合术15年疗效再评估［J］．中华胃肠外科杂志，2012，15（12）：1211－1213．

［7］ 宁余音，韦衡秋，杨伟，等．固脱带及肛门模型冰块使用的安全性及效果研究［J］．护理研究，2010，24（3C）：781－782．

［8］ 姜红，宁余音，肖振球，等．肛门模型冰块加压包扎预防痔疮术后并发症的临床研究［J］．护士进修杂志，2005，20（12）：1067－1068．