冠状动脉血运重建后1年病人抗血小板药物依从性影响因素分析1）

黄惠桥，应燕萍，陈务贤，黎 伟，李高叶，宁传艺

从20世纪中开始，心血管疾病在全球大肆流行，在21世纪则成为了人类的第一杀手，跃居死因的首位［1］。根据中国卫生部的数据资料统计［2］和世界卫生组织（WHO）的数据资料统计［3］显示，2000年我国冠心病死亡50多万人，2002年有702 925人死于冠心病，2004年冠心病死亡人数已近所有因心脏病死亡人数的50%。2007年我国卫生部最新流行病学调查研究报告显示，冠心病占心血管疾病死亡率的67．1%［4］。冠心病目前已经成为全球范围内危害人类健康的一项重要疾病，其发病率或是病死率均已经给各个国家带来了严重的医疗和经济负担。在冠脉血运重建后，冠心病的二级预防尤为重要。抗血小板聚集在冠心病二级预防中占有重要地位，并且抗血小板药物，如无禁忌证，是推荐无限期使用的。循证医学研究证实长期接受抗血小板药物治疗可降低再梗死率，减少血管性事件和心血管死亡发生的危险［5，6］。本研究旨在寻找影响病人服药依从性的相关因素，从而为临床进行健康教育提供一定的理论参考和实践经验。

1 对象与方法

1．1 研究对象 选取2011年3月—2012年9月在广西医科大学心血管研究所住院期间接受冠状动脉搭桥术和经皮冠状动脉介入治疗术（PCI）的病人。纳入标准：病人及其家属同意参加本次研究；无认知、精神障碍且具备语言交流能力；在我院成功实施PCI术或冠脉搭桥病人。排除标准：有活动期消化性溃疡；严重造血系统疾病；严重呼吸系统疾病；精神疾患；听力视力障碍；表述不清者；近期发生较大个人或家庭变故的病人；死亡病例；拒绝参加本次调查者。

1．2 方法

1．2．1 随访内容及方法 以病人入院时间为随访起点，病人出院时用药通过查询住院病例以及医生出院医嘱；出院后用药情况通过门诊约访或者电话随访，并指导病人逐条如实回答问卷内容。

1．2．2 研究工具 使用自行设计的调查问卷进行调查，调查问卷由一般社会人口学问卷、服药依从性量表、服药依从性影响因素3个问卷组成，其中服药依从性量表采用Morisky推荐的Morisky－Green测频表。

1．2．3 统计学方法 所有数据均采用SPSS 19．0软件进行统计学处理与分析。

2 结果

2．1 病人一般资料 本研究入选病人262例，随访12个月后共有245例病人完成所有问卷调查，其中11例病人因变更联系方式、6例病人死亡退出调查，失访率为6．49%。病人资料见表1。

表1 冠状动脉血运重建术后病人一般资料（n＝262）

2．2 单因素和多因素统计分析结果 对245例冠状动脉血运重建术后12个月的病人随访，有154例用药依从性较差，构成比为62．9%。单因素分析显示，病人的职业、婚姻状况、文化程度、经济状况、医疗付费方式、病程、住院次数、吸烟情况等会影响病人服用抗血小板药物治疗依从性；把单因素分析有意义的变量（P＜0．2）引入非条件Logistic回归方程，引入水平为0．05，剔除水平为0．10。根据表2可知，拟合效应模型为：LnOR＝2．883－2．065×婚姻状况－1．561×文化程度－1．839×经济状况＋3．535×医疗付费方式＋0．987×吸烟情况，可见婚姻状况、文化程度、经济状况、医疗付费方式、吸烟情况与服药依从性相关，见表2。

表2 冠状动脉血运重建术后12个月病人服药依从性多因素Logistic回归分析结果

3 讨论

冠状动脉血运重建术后病人多数因再发心血管事件再次住院，依从性好的病人其住院率低于依从性差者，有研究证实术后积极有效地服用抗血小板药物，能减少再次住院率，直接影响着术后生活质量。而月收入依然是影响冠脉血运重建术后12个月服药依从性的因素。术后服用的抗血小板药物价格除阿司匹林外，其余药物价格相对较高，服用时间较长，部分经济收入较低的病人因不能负担用药而被迫中止治疗，从而影响其服药依从性。因此针对低收入病人，护理人员应给予更多的关注，增加随访次数，增强其治疗疾病的信心，强化坚持用药的信念，以提高服药依从性，改善治疗效果。随着出院时间的延长，病人及家属通过多种渠道获得疾病知识和用药知识，但是病人对药物副反应、不良反应的过于关注，使得部分病人对是否继续服药产生怀疑，进而影响服药依从性。此时医护人员的宣教可以有效促进病人的服药依从性。家人对病人生活和健康的关怀，能帮助病人按时、按量准确用药。研究表明：加强病人的服药依从性不仅需要医护人员反复多次对病人的宣教，而且需要反复多次对病人家属进行教育，强调遵医服药的重要性，并调动病人家属的积极性，使其能够督促病人按时服药。定期随访，能消除病人疑惑，加强其用药依从性。

吸烟与冠心病的发生密切相关，吸烟可增加冠状动脉粥样硬化的发生率和病死率达2倍～6倍，且与每日吸烟支数成正比，并且吸烟同样可以引起冠脉血运重建后，再通血管的病变以及其他小血管的病变。如若术后持续吸烟，明显影响冠脉血运重建术后病人的远期预后。术前吸烟病人，术后大多数人均可戒烟，但仍有部分病人继续吸烟，部分病人戒烟后复吸。部分病人在冠脉血运重建，症状解除后，认为没有必要或者不需要长期坚持口服抗血小板药物治疗，逐渐出现停止口服药物。停止药物的同时伴随吸烟的开始，一系列不良习惯也随之而来，这类病人普遍未对疾病有着明确认识，认为术后恢复尚可，不需要药物持续治疗，服药依从性也随之下降。这部分病人，依从性较差，一方面由于在院时对冠心病二级预防教育接受能力欠佳，另一方面术后回到原生活区域，由于周围环境的影响，也未得到正确的健康教育；再者，病人的生活环境对其也明显影响，家庭的关怀与支持明显影响病人术后是否再吸烟。对这部分病人应坚持对其进行健康教育，强化冠心病二级预防教育，让他们真正了解吸烟与冠心病的关联、吸烟与器官功能之间的关系、吸烟与药物吸收及影响；同时可以联合家庭及社区等大环境，对病人进行戒烟监督，劝告病人不要找借口并“自我原谅”。因此，不论病人在住院期间还是出院期间，对病人进行生活方式的教育仍是重中之重。

在不断提高院内护理质量的同时对于出院病人的护理服务质量也要不断提高。应加强社区护理教育与社区护理管理，医院与社区之间共同建立病人的健康档案，形成健康管理网络。而医院与社区之间未建立好良好的健康档案时，出院病人的随访就非常重要。

［1］ 刘继英．国外心血管护理的发展趋势［J］．国外医学：护理学分册，2000，19（9）：402．

［2］ 唐元生主编．冠心病危险因素［M］．北京：人民卫生出版社，2007：1－17．

［3］ 李玲娜，丛洪良主编．冠心病社区护理与自我管理［M］．北京：人民军医出版社，2009：5．

［4］ 邬青，薛小玲，赵鑫，等．冠心病病人实施过渡期护理模式的研究进展［J］．护士进修杂志，2012，27（21）：1931－1933．

［5］ Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy—I：Prevention of death，myocardial infarction and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients．Antiplatelet Trialists’Collaboration［J］．BMJ，1994，308：81－106．

［6］ Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy—II：Maintenance of vascular graft or arterial patency by antiplatelet therapy．Antiplatelet Trialists Collaboration［J］．BMJ，1994，308：159－168．