桥本脑病临床及影像学特点分析

余锋 刘晓敏 汪凯 陈银河 任明山 王国平 李淮玉

Brain等［1］早在1966年首次描述了一类自身免疫性甲状腺疾病相关的脑病——桥本脑病（Hashimoto’s encephalopathy，HE），随后国内外文献相继对此病进行了报道，HE又名伴自身免疫性甲状腺炎的糖皮质激素（简称“激素”）敏感性脑病或非血管炎性自身免疫脑膜脑炎，是一种病因不明、对激素治疗敏感、以血清抗甲状腺抗体滴度升高为特点的脑病。其发病率为2／10万［2］。若早期诊治，预后较好。本研究结合文献，对23例HE患者的发病特点、临床表现、脑MRI及脑电图（EEG）结果及治疗预后进行分析。

1 对象和方法

1.1 观察对象 收集2002－01－2012－12期间安徽省立医院诊断为HE的患者23例，其中男4例，女19例，年龄13～74岁，平均 （55.3±15.7）岁。以症状是否在半个月内达高峰为标准分为急性发病与慢性发病，其中急性起病者10例，慢性起病者13例。病程2730d，平均（126.5±29.0）d。HE诊断标准:（1）具有急性或亚急性意识障碍、认知功能障碍、癫痫发作或神经精神症状的脑病表现；（2）存在血清甲状腺过氧化物酶抗体（TPO－Ab）和（或）甲状腺球蛋白抗体（TG－Ab）升高；（3）应用激素治疗后症状好转；（4）血清、尿液、脑脊液（CSF）检查排除感染、中毒、代谢、血管或肿瘤等引起的病变。

1.2 方法 收集患者详细信息，包括年龄、性别、既往史、用药史、临床表现、TPO－Ab、TG－Ab、脑MRI结果、脑电图（EEG）结果CSF分析、治疗及预后等临床资料。

1.3 统计学处理 采用统计软件SPSS17.0进行数据分析。TPO－Ab＞1300时取1300，TG－Ab＞500时取500，两组间比较用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床表现 神经系统主要症状为:认知功能障碍13例（56.52%），患者表现为反应迟钝、近记忆力、计算能力下降，定向力一般不受损害；癫痫发作3例（13.04%），其中癫痫持续状态1例，部分发作继发全面发作2例；精神异常7例（30.43%）。伴有睡眠障碍10例（43.48%）、抑郁5例（21.74%）、焦虑2例（8.69%）、肌阵挛1 例（4.35%）、双上肢震颤1例（4.35%）。5 例（21.74%）存在风湿系统疾病，其中3例患者合并类风湿性关节炎，1例患者合并干燥综合征，1例患者合并系统性红斑狼疮。

2.2 实验室检查结果 急性发病组患者TPOAb水平为134.8～1300U／mL（正常范围:0～60 U／mL），平均（1021.1±41.1）U／mL，全部患者均升高；TG－Ab水平为45.9～500U／mL（正常范围:0～60U／mL），平均（403.6±17.2）U／mL，9例患者升高。慢性发病组患者TPO－Ab水平为74.6～1300U／mL，平均（1036.1±50.2）U／mL，全部患者均升高；TG－Ab水平为6.8～500U／mL，平均（352.5±21.2）U／mL，11例患者升高。急性起病与慢性起病患者间TPO－Ab和TG－Ab水平比较差异无统计学意义（t＝0.183，P＝0.857；t＝0.798，P＝0.435）。20例患者甲状腺功能正常，2例减退，1例亢进。有5例患者ANA抗体阳性，2例抗Sm阳性。仅有3例患者行CSF检查，结果示CSF蛋白升高，寡克隆带阴性，其余指标均正常。

2.3 脑MRI、EEG检查 所有患者均行脑 MRI检查，10例正常，13例为异常，其中1例病灶累及皮质及基底节〔类似Creutzfeldt－Jakob病（CJD）影像学改变〕（图1），1例病灶累及双侧颞叶内侧（类似边缘叶脑炎影像学改变）（图2），1例病灶累及额颞枕皮质、脑桥、中脑及小脑，类似多发性硬化改变（图3），3例脑皮质萎缩，其他均表现为脑室旁白质非特异长T1长T2改变，无占位效应。12例患者行EEG检查，其中3例表现为弥漫背景下的慢波，9例患者为正常范围EEG。

2.4 治疗及预后 23例患者在诊断后给予甲泼尼龙1.0g／d静脉滴注，1次／d，应用3～5d后改口服泼尼松1mg／kg，逐渐减量至停药，同时予对症支持治疗。17例1周内症状明显缓解；3例于静脉停用激素后7d症状缓解不明显，继续给予甲泼尼龙1.0g／d冲击治疗5d，在激素改为口服后数天至数周，患者症状改善；另有1例患者使用甲泼尼龙冲击治疗2个疗程，症状始终无改善，家属放弃治疗出院。其他患者经激素治疗，预后均较好，随访6个月至5年均未再复发。

3 讨论

HE可急性起病，也可慢性起病并缓慢进展，常表现为进行性认知功能障碍和行为改变，此外尚有震颤［1］、遗忘综合征［3］、痫性发作（包括癫痫持续状态）［4］、共济失调［5］、肌阵挛［6］，精神症状包括抑郁［7］、躁狂精神病［8］及幻觉［9］等。Ferracci等［10］回顾性分析121例HE患者的临床表现发现在众多表现中，痫性发作和肌阵挛最为常见。本组资料显示最常见的临床表现为认知功能下降及精神行为异常，仅3例患者表现为痫性发作，1例表现为肌阵挛。这与Tang等［11］报道结果一致。另有两例诊断帕金森综合征的患者，1例急性起病，病程中因合并其他的中枢神经系统症状，进一步查找原因时及时确诊，激素治疗无后遗症。而另1例中年患者，慢性起病，病程初对苯海索治疗有效，半年后病情进展迅速，治疗效果差，进一步检查发现血清TPO－Ab及TG－Ab升高并经甲泼尼龙治疗后症状改善，仍遗留左侧肢体僵硬，左侧上肢连带运动消失，随访3年患者肢体僵硬未加重。由此推测，HE临床表现上可以出现各种神经精神科症状。因此建议在日常临床工作中，应常规把HE纳入鉴别诊断范畴，以防延误病情。

图1 HE患者A脑MRI FLAIR像表现为双侧顶枕叶皮质、左侧额叶皮质高信号（A），左侧基底节尾状核头部、豆状核高信号（B）图2 HE患者B脑MRI T2像表现为额叶及顶叶皮质多发圆形、椭圆形高信号（A），小脑半球及蚓部高信号（B）图3 HE患者C脑MRI FLAIR像表现为双侧海马高信号（A），双侧颞叶内侧高信号（B）

HE患者脑MRI表现无特异性改变，但有时表现符合边缘系统脑炎、脱髓鞘疾病等，此时应注意鉴别诊断。本组23例患者均行脑MRI检查，其中有4例因为脑MRI的表现而被误诊。有1例患者脑MRI表现为双侧海马、颞叶内侧T2像及FLAIR像高信号，该患者急性起病，记忆力障碍伴抽搐，无发热，当地医院考虑为单纯疱疹病毒性脑炎，给予抗病毒及支持治疗，症状无改善，最终诊断HE，给予激素冲击治疗后症状消失出院。另有1例患者因反应迟钝进行性加重入院，无肢体瘫痪，脑MRI表现为半卵圆中心、侧脑室旁多发圆形类圆形异常信号，增强见不规则强化，甲状腺抗体异常升高，考虑HE，给予激素冲击治疗后症状好转，随访至今均无再发。关于HE脑MRI见病灶强化者的报道很少，本例可见强化，此时尚需与多发性硬化鉴别。已有文献［12］报道HE临床表现拟似CJD，其脑MRI表现均非特异性。本组资料中1例患者脑MRI示双侧尾状核头部、豆状核、背侧丘脑等信号异常，与CJD脑MRI表现一致，该患者临床上表现为记忆减退，自发言语减少，最初诊断为CJD。随访2年，患者病程进展缓慢，再次入院EEG表现为弥漫性慢波，无周期性1～2Hz的棘波和尖波，CSF检查未发现14－3－3蛋白阳性，这些均不符合CJD的诊断；而患者甲状腺抗体异常升高，遂考虑HE，该例患者激素治疗无效，考虑可能与病程长、脑改变已不可逆有关。HE患者EEG也可存在异常改变，可表现为轻－中度异常，结果无特异性。本组病例中仅12例行EEG检查，3例存在异常，表现为弥漫背景下的慢波，余均为正常。

HE的诊断依靠甲状腺相关抗体的升高，甲状腺功能可正常、减退或亢进，有时可伴有慢性淋巴细胞性甲状腺炎及甲状腺肿。本组资料显示所有患者均存在TPO－Ab升高，急性发病者中有9例存在TG－Ab升高，慢性发病者中有11例存在TGAb升高。无论是急性起病者或缓慢进展者，两组抗体滴度比较无统计学差异，提示神经系统发病急缓与抗甲状腺抗体水平无关。这与既往文献报道结果一致［13］。目前HE的致病机制不明，有研究通过组织学观察发现HE脑血管周围有淋巴细胞性浸润［14］，以及对激素和其他的免疫调制治疗有效，提出自身免疫性血管炎的假说。但是也有些病理学结果并不支持这一观点［15］。血清学检查存在TPO－Ab升高被认为是诊断该病的必要条件。Blanchin等［16］的研究结果显示，来自 HE患者的TPO－Ab能与其自身的小脑星形胶质细胞结合，却不能结合桥本（氏）甲状腺炎患者的小脑星形胶质细胞，提示TPO－Ab在发病过程中具有作用，其具体机制有待进一步研究。

关于HE的治疗，目前主张治疗应用甲泼尼龙1.0g／d冲击治疗，疗程3～5d，渐减量，最后改至口服，若症状改善不明显，1周后可重复冲击治疗。一般预后较好，其有效率约为98%，大约90%的患者停药后无复发［17］。也可选用免疫球蛋白、免疫抑制剂或血浆置换疗法，或与激素联合治疗。本组病例中确诊后均积极应用甲泼尼龙1.0g／d冲击治疗，除1例误诊为CJD的患者经激素冲击治疗后症状改善不明显外，其他患者对激素治疗均有效，并且所有患者随访至今无复发。上述内容提示激素对HE治疗有效。但是Tang等［11］分析13例HE患者后认为激素治疗的疗效尚不确定。

综上所述，HE是一种少见的表现为神经及精神系统症状，更易发病于女性，临床表现及影像无特异性，诊断依靠血清学抗甲状腺抗体升高，神经系统症状的严重程度与甲状腺的功能及抗甲状腺抗体水平均无关。HE对激素敏感。因HE病程的可逆性，临床上遇到病因不明的急性或亚急性起病的脑病患者，不管甲状腺功能如何，均应行血清甲状腺相关抗体检查，以减少误诊和漏诊。

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