蒙特利尔认知评估量表在北京社区老年人遗忘型轻度认知障碍筛查中的应用

高欣 邹晨双 段春波 于会艳 秦斌 鲍利 高芳堃

随着我国步入老龄化社会，认知功能障碍相关疾病对家庭、社会的影响日益突出。轻度认知功能障碍（mild cognitive impairment，MCI）是介于正常认知状态和痴呆之间的一种临床状态［1］，由于其临床和病理学上的异质性，MCI可进展为包括阿尔茨海默病（Alzheimer disease，AD）在内的多种痴呆，其中遗忘型轻度认知功能障碍（amnestic mild cognitive impairment，aMCI）主要转化为AD。因此，明确早期、快速、准确的aMCI筛查模式，对实现aMCI的早期诊断从而防治痴呆具有重要作用。但目前aMCI的筛查标准不统一，缺乏简单易行的神经心理学测试工具。简易精神状态评估量表（mini－mental state examination，MMSE）是应用最为广泛的简便的认知功能评估量表，对痴呆的检出具有较好的敏感性和特异性，但对非痴呆的认知功能损害的检出显示敏感性仅有20%～60%左右［2］。在临床实践中很多达到MCI诊断标准的患者其MMSE仍超过26分［3］，因此，国际上出现了针对MCI筛查的评估工具。蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）是Nasreddine等［4］研制并经临床试验证实，对MCI筛查有更高的敏感性和特异性的量表［5］，Mo－CA中文版（最终修订版）由王炜等［6］于2006年翻译，并且在不同地区得到了应用［7－8］。本研究旨在探索MoCA在社区老年aMCI患者早期筛查及诊断中的作用。

1 对象和方法

1.1 观察对象 本研究样本人群来自国家自然科学基金“社区老年人轻度认知障碍筛查模式的研究”课题。于2011－01－2011－06在北京某社区经筛查得到aMCI患者（aMCI组）及认知功能正常者（对照组）作为研究对象。其中aMCI组72例，男30例、女42例，平均年龄（71.6±5.6）岁，平均受教育（9.3±2.5）年；对照组61名，男30名、女31名，平均年龄（70.3±5.4）岁，平均受教育（9.6±2.4）年；两组患者在年龄、性别构成及文化程度方面差异无统计学意义（P＞0.05）。两组间伴随高血压病、冠心病、糖尿病等慢性疾病史比例差异均无统计学意义，并确定样本人群间无血缘关系。两组均知情同意。

1.2 方法 aMCI诊断标准参见文献［9］并略作修改:（1）记忆障碍是基本和主要的主诉，或有知情者报告有记忆力减退表现；（2）起病隐匿，进展缓慢，记忆减退持续6个月以上；（3）有记忆减退的客观检查证据，临床记忆量表之记忆商（MQ）低于同年龄、教育程度1.0个标准差以上（即 MQ≤85）；（4）一般认知功能正常，MMSE总分≥24分；（5）日常生活能力保留，日常生活能力量表（activities of daily living scale，ADL）评分＜26分（21项）；（6）无痴呆，临床痴呆评定量表（clinical dementia rating，CDR）评分为0.5分，没有足够的认知障碍诊断为痴呆，不符合美国神经病学、语言障碍和卒中－老年性痴呆和相关疾病学会（NINCDSADRDA）的有关痴呆的诊断标准；（7）排除其他神经系统疾病和其他躯体疾病导致的记忆力下降；（8）经汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）筛查排除抑郁状态；（9）Hachinski缺血评分:以≤4分排除血管性认知障碍。每个病例根据病史体检量表测试成绩，结合CT或MRI进行反复讨论分析，最后作出诊断。

对照组为同期相匹配的认知功能正常者，均符合:（1）无记忆力减退主诉，无严重躯体疾病，检查合作；（2）MMSE总分≥26分；（3）CDR＝0。排除标准:排除AD、血管性痴呆、帕金森性痴呆及脑器质性疾病所致的各种痴呆患者及有家族性痴呆者。排除正处于心血管、肺、肝、肾等重大躯体疾病急性期的患者，无明显听力及视力障碍，排除头部外伤史、特殊药物服用史等。以MoCA中文版总分＜26作为诊断aMCI标准，比较根据MoCA和MMSE得分标准与临床诊断结果的符合情况，计算其敏感性和特异性。

1.3 统计学处理 使用SPSS 16.0统计软件对数据进行分析，计量数据以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，两种诊断方法间比较采用配对t检验，计数数据的比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组间认知功能评定结果比较 aMCI患者MMSE得分与MoCA总分较对照组水平低（P＜0.05）。两组间 MoCA分项比较，aMCI组视空间执行功能、命名、注意、语言、抽象、延迟回忆各项得分低于对照组（P＜0.05），两组间定向力得分差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组认知功能评分比较 （）

表1 两组认知功能评分比较 （）

组别 n 视空间执行功能命名注意语言抽象延迟定向力MoCA总分MMSE总分aMCI组 723.29±1.012.82±0.455.11±1.022.00±0.841.03±0.751.29±1.345.93±0.2621.93±2.7627.17±1.84对照组 614.38±0.842.95±0.225.89±0.372.30±0.591.67±0.542.33±1.305.98±0.1326.72±1.3429.06±1.10 t值6.65 2.18 6.02 2.38 5.59 4.51 1.55 12.28 9.79 P值 ＜0.001 0.032 ＜0.001 0.019 ＜0.001 ＜0.001 0.125 ＜0.001 ＜0.001

表2 两组间MoCA量表视空间执行功能得分比较

2.2 两组间MoCA量表视空间执行功能得分比较 aMCI患者在交替连线、立方体画图及指针得分均低于对照组（P＜0.05）（表2）。钟表绘制包括圆、数字、指针等三个项目。

2.3 MoCA中文版诊断aMCI的效能 以＜26分作为诊断aMCI标准，MoCA中文版敏感性为90.3%，特异性为86.9%（表3）。

表3 MoCA与MMSE敏感性、特异性比较

3 讨论

MCI的临床特点是患者出现与年龄不相符的记忆力减退或其他方面的认知功能损伤，但神经心理测量及临床评定尚不足以诊断痴呆。其中以记忆障碍为特点的aMCI患者由于其向AD的高转化率而备受关注。因此加强aMCI的临床及基础研究对AD的早期诊断、早期治疗以及预防均有重要意义。

以往国内对认知功能的筛查评估广泛使用MMSE，但很多临床医师在实际工作中发现，MMSE对于评价MCI患者和受过高等教育的轻度痴呆患者的认知功能，其敏感性和特异性均较低。MoCA量表近几年才为国人所知，它包括视空间执行能力、命名、记忆、注意、语言流畅、抽象思维、延迟回忆、定向力等8方面的认知评估，共计30分，以得分≥26分为认知正常，若受教育年限≤12年则建议给总分加1分。MoCA应用的最早研究结果来自于Nasreddine等［4］的研究，该研究纳入了94例MCI患者、93例AD患者及90名健康老年人。结果显示，以26分为分界值时，MoCA识别MCI和AD的敏感性分别为90%和100%，特异性为87%；MMSE识别MCI和AD的敏感性分别为18%和78%，特异性为100%。本研究以26分为分界值进行分析，结果显示MoCA筛查aMCI的敏感性和特异性分别为90.3%和86.9%，MMSE筛查aMCI的敏感性和特异性分别为23.6%和100%，与温洪波等［10］的研究结果非常相似，认为 MoCA的特异性（88.4%）虽然略低于 MMSE（100%），但是敏感性（92.4%）显著优于 MMSE（24.2%）。张立秀等［11］根据我国广州老年人群测试结果以25分为分界值得到了很好的敏感性和特异性（敏感性100%，特异性96%），本研究也以25分为分界值进行了探索，结果发现以25分为界时，MoCA筛查aMCI的敏感性和特异性分别为84.7%和95.1%，特异性虽然提高，但是敏感性有所下降。韩国老年门诊患者的一项测试研究［12］显示MoCA以23分为分界时，可以得到检测MCI的最佳敏感性和特异性（89%和84%）。因此MoCA的界值界定在不同地区不同人群可能存在差异。但是对于筛查认知障碍来说，选取敏感性高的筛查值有利于早期发现可疑的aMCI患者，进而对这些患者进行进一步检查，有利于早期诊断，在疾病的早期进行干预，积极治疗，有望延缓病情的进一步发展。

本研究结果显示，两组人群的MoCA得分明显低于MMSE，表明MOCA测试的认知能力水平更高，更适合认知能力好于痴呆的MCI人群，能全面实现MCI患者认知损害领域的筛查。本研究中，aMCI组MoCA量表的视空间执行功能、命名、注意、语言、抽象、延迟回忆各项得分均低于正常对照组。而在视空间执行功能检测中，aMCI患者以连线、立方体以及钟表指针画法受损明显。MoCA与MMSE相比，对注意力和视空间执行能力增加了评分权重，而对MCI患者受损不明显的时间、地点定向力和计算力等降低了评分权重，使其对MCI筛查更有针对性。本研究中也发现，有55.6%的aMCI患者的MMSE≥28分。可以认为MoCA量表能较全面评估MCI患者的认知功能，且可用于筛查MMSE得分正常的MCI患者。

本研究中还发现，与MMSE相比，MoCA具有一定缺点:尽管已根据中国人特点对中文版MoCA进行了修改，但MoCA的使用依然受文化特点及文化水平限制，如记忆力测查中的“天鹅绒、教堂”，天鹅绒相对中国老年人有些生涩，延迟回忆时容易仅回忆为一种布料，教堂也相对生疏，相当一部分老年人回忆成庙；另外命名中“狮子、犀牛、单峰骆驼”三种动物形象在图形上有一定程度的失真，不太好辨认；在连线实验中，有研究者认为交替连线试验普遍失分严重是由于“甲乙丙丁戊”的说法对文化水平的要求较高，对文化水平较低者来说仍存在一定困难，我们认为，交替连线失分比较严重的原因可能是:（1）由英文原文翻译而来的指导语并不能被很好地理解；（2）交替连线试验涉及的抽象思维不适于中国人群。有学者将MoCA量表针对中国人群对连线、命名、记忆和语言部分进行了修改探索，认为修订后的MoCA量表具有较好的信度和效度［13］。还有学者将 MoCA量表的测试项目顺序进行适当调整，发现并没有影响测试成绩，并且缩短了测试时间，节省人力和物力，使其使用更快捷、方便［14］。

综上，为了更好地发挥MoCA对MCI的筛查功能，应该建立适合中国人的语言特点、不同受教育程度、不同年龄人群的筛查量表，还需要进行大样本量、多中心的试验，将量表进行中国特色的修改，使其应用更有针对性，更有效地发挥其作为认知功能快速筛查工具的作用，达到早期发现并能积极干预认知功能障碍的最终目的。

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