脊髓亚急性联合变性24例临床分析

毕鸿雁 张芹 赵亚明 李继梅 张拥波

维生素B12缺乏是一种系统性疾病，常常累及神经系统。其中最常见的是脊髓亚急性联合变性（subacute combined degeneration of the spinal cord，SCD），其病变主要累及脊髓后索、侧索及周围神经，严重时可累及大脑白质、小脑、脑干、视神经。临床上很多病例因症状不典型，易导致误诊误治，影响患者预后。本研究对作者医院24例SCD患者的临床资料进行总结，旨在提高临床对SCD的认识。

1 对象和方法

1.1 观察对象 收集1993－05－2013－04北京友谊医院神经内科住院的24例SCD患者。临床诊断标准:中年以后起病，亚急性或慢性病程，出现脊髓后索、锥体束及周围神经受损的表现，结合维生素B12水平、血常规、神经电生理和影像学检查结果，以及维生素B12治疗有效而诊断。

1.2 方法 回顾性分析SCD患者的临床资料，包括详细病史、体格检查、实验室检查（包括血常规、维生素B12水平、叶酸水平、内因子抗体）、电生理检查（包括肌电图和神经传导速度）和影像学检查等资料。

2 结果

2.1 一般临床特点 本组患者男16例，女8例；年龄34～79岁，平均（56.29±13.05）岁。入院前病程为2个月～12年，病程中位数为6个月，四分位数间距为18个月。13例于发病半年内就诊，4例于发病1年内就诊，1例于发病1年以后就诊。既往史:其中饮酒者8例，有胃部疾病者10例，有贫血病史者5例。

2.2 临床表现 24例患者中，同时有后索、侧索、周围神经表现者10例（41.67%），有后索及侧索表现者7例（29.17%），侧索及周围神经损害者3例（12.50%），后索及周围神经损害者3例（12.50%），只有后索表现者1例（4.17%）。

2.3 实验室检查 24例患者中，血红蛋白（HGB）降低者5例（20.83%），平均红细胞体积（MCV）升高者10例（41.67%），平均红细胞血红蛋白量（MCH）升高者9例（40.91%），平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）升高者2例（9.11%）。维生素B12水平降低（低于190pg／mL）者8例，叶酸水平降低（低于5.21ng／mL）者8例。内因子抗体检测6例，其中5例阳性，阳性者中3例有胃炎或胃息肉病史。

2.4 电生理检查 17例行神经传导速度检查，其中感觉神经传导速度减慢7例，4例患者伴运动神经传导速度减慢，3例患者左胫后神经F波潜伏期延长。18例患者行体感诱发电位检查，13例异常。9例行肌电图检查，4例异常，其中2例患者有上下肢神经源性损害，2例有下肢神经源性损害。

2.5 影像学检查 19例患者行脊髓核MRI检查，其中4例（21.05%）患者发现病灶（分别于发病后2、3、6、8个月检查），病灶位于颈髓3例，胸髓1例，病灶多发生于脊髓后索和侧索，双侧对称，为等或长T1，长T2信号（图1）。16例患者行头颅MRI检查，8例（50.00%）有脑白质脱髓鞘改变。

图1 SCD患者脊髓MRI矢状位显示C2－C7脊髓后索条形长T2信号（A）；横轴位显示双侧侧索、后索对称性长T2信号（B）

2.6 治疗预后 24例患者住院期间均给予维生素B12500～1000μg／d肌肉注射治疗，合用维生素B1、B6及叶酸等，连用2～4周，临床症状均有改善。出院后继续给予肌肉注射或口服维生素B12治疗，部分患者需终身服药，病程较长者遗留不同程度后遗症。

3 讨论

维生素B12缺乏可以引起广泛的血液系统、消化系统、精神和神经系统异常表现。血液系统与神经系统异常之间无相关性，神经系统症状可早于血液系统症状出现，甚至部分患者并无血液系统症状。本组患者约80%并不存在巨细胞贫血。SCD临床表现为中老年发病，出现深感觉障碍，感觉性共济失调，步态不稳，基地增宽，踩棉花感，双下肢痉挛性瘫痪，也可伴有周围神经损害，表现为四肢远端感觉异常，晚期可出现括约肌功能障碍，精神异常及痴呆［1］。本组病例中41.67%同时有脊髓后索、侧索及周围神经的表现，其他患者表现为其中两项或单独一项受累，未发现排便障碍、精神异常和痴呆。本组患者平均年龄（56.29±13.05）岁，这与文献报道的国外SCD平均发病年龄60岁［2］，国内的（51.3±13.3）岁基本一致［3］。

检测血清维生素B12水平降低有利于诊断SCD，但并非所有患者维生素B12水平均下降［4］。本组患者只有8例维生素B12下降，分析其原因可能为:一方面可能与部分患者曾补充维生素B12有关；另一方面有报道显示存在维生素B12正常甚至升高的SCD患者，这类患者具有异常的维生素B12结合蛋白，TC－Ⅱ基因的776C－G多态性与其相关［5］。该组患者中维生素B12正常者是否与该基因多态性相关有待于进一步研究。也有研究结果显示血清高甲基丙二酸和高同型半胱氨酸可以反映维生素 B12缺乏［6］。另外 Kapadia［7］研究表明MCV升高可作为维生素B12缺乏的诊断指标之一，如果 MCV≥130fL，则几乎肯定存在维生素B12或叶酸缺乏。本组患者中MCV升高者远多于HGB降低者，可以作为维生素B12缺乏的参考指标。

通过检查抗内因子抗体、抗壁细胞抗体、胃泌素及胃蛋白酶原可以查找维生素B12缺乏原因［5］。维生素B12进入胃后很快与胃黏膜壁细胞分泌的内因子结合成内因子维生素B12复合物，在回肠末端被吸收入血中，自身免疫功能紊乱患者可产生内因子抗体，造成维生素B12吸收障碍。本组患者内因子抗体检测阳性比例较高，并且也可出现于无胃病病史患者中，但由于此组患者行该抗体检测的样本量较小，其确切意义需进一步证实。

SCD典型的影像学表现为MRI上脊髓侧索和后索T2像高信号，颈髓及上段胸髓最常受累，很少发生在脑干［6］。矢状位上可见病灶位于脊髓后部，成条形，在横轴位可见病灶双侧对称。有关SCD在MRI上病灶出现率的报道结果不一［8］，为36.7%～100%。本组患者为21.05%，且多为发病半年内发现，这与文献报道病程早期更易发现病灶相符［8］，但此结论仍需要大规模研究来证实。另外，SCD可出现大脑白质的变化，有研究表明，对维生素B12缺乏导致的SCD患者，头颅MRI弥散张量成像可检测到大脑白质微结构的变化，并认为这种变化与认知功能改变有关［9］。该研究发现约半数患者伴发脑白质病变损害。

SCD通常需要与脊髓压迫、颈部椎间盘突出鉴别，另外铜缺乏性脊髓病与SCD临床表现和影像学特征相同，可能与铜和维生素B12共同依赖酶的缺陷导致，通过铜替代治疗，需要加以鉴别［10］。SCD为可治性疾病，神经功能障碍严重程度与病程有密切关系，即病程越短神经损伤越轻，治疗效果越佳。早期大剂量维生素B12治疗效果显著。对有贫血者可合用叶酸，但不宜单独使用，否则可使病情加重。

综上所述，SCD主要是由于维生素B12缺乏导致的以脊髓后索、侧索及周围神经受累为主的神经系统变性病，多数患者中老年发病。MCV可能作为维生素B12缺乏的诊断指标之一，神经电生理主要表现为神经源性损害，MRI检查主要表现为脊髓侧索和后索T2像高信号。SCD的预后与病情密切相关，应重视早期诊断及大剂量维生素B12早期治疗。

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