帕金森病患者面孔情绪认知特点及其影响因素研究

武冬冬 陈海波 黄一宁

帕金森病（PD）是一种常见的缓慢进展的中枢神经系统变性疾病。越来越多的研究表明，该病除有肌强直、肢体静止性震颤和运动减少等症状外，认知障碍也是其临床症状的重要组成部分［1］。近20年来，国外学者开始关注PD患者的情绪认知并展开一系列研究，其中对面孔情绪认知的研究是最早开展也是最常用的，但报道结果各不相同［2－4］。迄今国内鲜有对PD患者面孔情绪认知的相关报道。近期作者对PD患者的面孔情绪认知进行研究，以期明确其受损情况、与执行功能的关系及其他影响因素，本文对此进行报道。

1 对象和方法

1.1 观察对象 2014－02－04在北京医院神经内科PD门诊就诊的PD患者24例作为PD组；同期在该院健康体检中无神经系统症状和体征、无严重视力障碍的健康成人24名作为对照组。PD入组标准:（1）符合英国PD协会脑库临床诊断标准；（2）无心、肝、肺、肾等内科疾病；（3）无严重的视力障碍。24例PD患者中，男16例、女8例；年龄46～69岁，平均（60.54±6.67）岁；病程3～12年，中位数8年（QL＝5年，QU＝10年）；受教育时间9～19年，中位数14年（QL＝11.25年，QU＝16年）；MMSE评分（28.58±1.41）分。对照组24名，男14名、女10名；年龄45～69岁，平均（58.12±6.02）岁；受教育时间6～16年，中位数12年（QL＝9年，QU＝16年）；MMSE评分（28.54±1.47）分。PD组与对照组在年龄、受教育时间及MMSE评分方面的差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 执行功能检查:连线测验（Trail Making Test，TMT）是常见的执行功能测验工具。传统的连线测验分为A和B两部分［5］。考虑到PD患者的运动障碍在测验实施中存在着一定的难度以及国人对B部分英文字母的不熟悉，本研究中简化了该检查（图1），只进行B部分测验并将英文字母替换成了中文的“甲、乙、丙……”。记录连线完成时间和错误次数。

图1 简化的连线测验

1.2.2 面孔情绪认知检查:国内尚无一套广泛通用的中国化面部表情图片系统，故本研究选用的面孔情绪认知检查的图片刺激来源于北京医院神经内科参考Simon［6］在2005年出版的图书自行编制的面孔情绪测验系统。共选择4种表情（高兴、悲伤、恐惧、愤怒），每种表情选择6张图片刺激，共计24张黑白人物面孔照片，随机排序，但每相邻两张表达不同的情绪。照片的甄选方法:每张备选表情照片分别请20名健康成人辨识，结果认同率达到90%以上选为测试照片。测试时使用15寸液晶显示器，受试者坐在显示器前45cm，每张图片显示5 s，同时在屏幕下方列出备选情绪的4个选项。要求受试者口头说出所显示面孔的情绪，由神经内科医生记录得分。检查时不计时，但不允许后退回看。正式测试前先向受试者示范各种情绪照片1张（图2），同时要求受试者说出照片人物性别、大致年龄以排除面孔失认［7］及视敏度受损。结束时统计每种情绪面孔辨认的正确得分（最高分6分）和总分（最高分24分）。

1.2.3 临床症状评定:应用简明精神状态量表（mini－mental state examination，MMSE）评价患者的智能状况；应用改良 Hoehn－Yahr分期来评价PD疾病分级；应用统一帕金森病评定量表第三部分（Unified Parkinson’s Disease Rating Scale，UPDRSⅢ）评价PD患者运动功能；应用汉密尔顿焦虑量表（the Hamilton Rating Scale for Anxiety，HAMA）、汉密尔顿抑郁量表（the Hamilton Rating Scale for Depression，HAMD）评定PD患者焦虑、抑郁状态。PD患者服用抗帕金森药物进行左旋多巴等效剂量（levodopa equivalent doses，LED）换算，公式为:LED＝左旋多巴标准片×l＋左旋多巴控释片×0.75＋甲磺酸培高利特片×100＋甲磺酸溴隐亭片×10＋（左旋多巴标准片×1＋左旋多巴控释片×0.75）×0.25（同时服用恩他卡朋片）＋甲磺酸－α－二氧麦角隐亭片×1.7＋吡贝地尔缓释片×1＋盐酸普拉克索片×100＋盐酸司来吉兰片×10［8］。

1.2.4 相关性分析:对PD组识别面孔情绪得分与对照组比较差异有统计学意义P＜0.05者，与一般资料包括年龄、病程、受教育时间和临床相关评定如 MMSE评分、LED、H－Y分期、UPDRSⅢ评分、HAMA、HAMD评分等进行相关性分析。对PD组连线时间与各面孔情绪得分之间进行相关性分析。

1.3 统计学处理 运用SPSS 19.0软件进行分析，结果数据符合正态分布者均以表示，不符合正态分布者以中位数（上四分位数，下四分位数）表示。两组间连线时间、连线错误次数和识别各情绪面孔得分之间的比较采用独立样本t检验。PD组识别面孔情绪得分与对照组比较差异有统计学意义者，该面孔情绪得分与一般资料、各临床症状评定间的相关性以及PD组连线时间与各面孔情绪得分之间的相关性分析均采用Pearson相关性分析方法（相关系数r）。

2 结果

2.1 两组执行功能和面孔识别功能检测 PD患者连线时间和连线错误次数明显高于对照组（均P＜0.05）（表1）。PD患者识别愤怒面孔得分明显低于对照组（P＝0.009），识别高兴、悲伤和恐惧面孔得分与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

2.2 临床症状评定结果 24例PD患者H－Y分期为（2.29±0.85），HAMD评分为（9.96±6.54）分，HAMA 评 分 为 （9.79±5.71）分，LED 为（625.16±437.22）mg。

2.3 相关性分析 PD患者识别愤怒面孔得分与连线时间呈负相关（r＝－0.424，P＝0.039），与年龄、病程、受教育时间、MMSE评分、UPDRSⅢ评分、H－Y分期、HAMA评分、HAMD评分及LDE均无相关性（均P＞0.05）（表2）。PD患者识别恐惧面孔得分与连线时间呈负相关（r＝－0.504，P＝0.012），识别高兴、悲伤面孔得分与连线时间无相关性（P＞0.05，表3）。

图2 四种面孔情绪示范照片

表1 PD组与对照组连线测验及面孔情绪识别得分比较 （n＝24，）

表1 PD组与对照组连线测验及面孔情绪识别得分比较 （n＝24，）

连线时间（s） 连线错误次数 识别情绪面孔得分高兴面孔 悲伤面孔 恐惧面孔 愤怒面孔PD患者 51.58±3.14 1.29±2.16 5.88±0.33 5.67±0.76 4.08±1.02 3.67±1.43对照组 34.46±19.64 0.17±0.64 5.96±0.20 5.79±0.51 4.67±1.31 4.71±1.20 t值2.178 2.451 －1.034 －0.669 －1.724 －2.731 P值0.036 0.021 0.308 0.507 0.091 0.009

表2 PD组愤怒面孔识别得分与PD一般资料和各个临床症状评分的相关性

表3 连线时间与PD组各个情绪面孔得分的相关性

3 讨论

情绪认知作为社会认知的重要组成部分，对人们的审美及在非语言交流的社会关系中起着至关重要的作用［9］。面孔表情是情绪的外部表现，是人类情绪活动最直接的表达方式之一，是研究情绪认知的重要刺激材料［10］。近20年来，国外学者开始关注PD患者的情绪认知并展开一系列的研究，所得结果不尽统一。对PD患者面孔情绪识别的众多研究显示，对于厌恶和恐惧的情绪识别功能最常受累，对悲伤和愤怒的次之，而对高兴和惊讶的情绪识别功能相对保留［2－4］。

Ekman等［11］认为基本情绪具有跨文化的一致性，具有以下特征:通用的信号（表情）、一致的生理和行为反应等。他提出的6种基本情绪包括:喜、惊、悲、厌、怕、怒。情绪的神经基础，人们最早关注的是皮质下结构及其环路。如Bard（1928年）提出下丘脑在情绪中起关键性作用，Papez（1937年）提出Papez环路，Maclean（1949年）进一步提出“边缘系统”的概念，认为包括杏仁核在内的边缘系统是情绪的神经基础［12］。有文献报道杏仁核损伤的患者其面孔和音乐情绪识别功能均受累［13－14］，病理生理和神经功能影像学的结果也证明了杏仁核的功能失调可能与此有关。

本研究发现，PD患者在识别愤怒面孔情绪时得分较对照组得分明显降低，提示在识别愤怒情绪面孔时PD患者可能存在障碍，PD患者面孔情绪认知可能是受损的。其中的机制可能有以下两点:（1）杏仁核功能障碍。有报道在非痴呆的PD患者的杏仁核中发现了黑质外的路易小体［15］，这些患者在面孔情绪测试过程中出现了杏仁核的钝化作用［16］，由此推测，由于PD的病理改变累及杏仁核并致其功能障碍，进而引起PD患者面孔情绪认知受损。（2）多巴胺通路和基底节功能受损。有报道，PD患者基底节包括腹侧纹状体和下丘脑神经核团的多巴胺能神经支配减少，由于这些结构与主管面孔情绪识别的杏仁核和额叶眶回皮质有着丰富的连接，进而造成PD患者面孔情绪认知受损［3］。另外，本研究结果发现，恐惧面孔识别得分PD组与对照组比较虽无统计学差异，但P值接近0.05，提示PD患者识别恐惧面孔能力很可能也较低。本研究还发现，PD组识别另外两种面孔情绪（高兴和悲伤）得分与对照组并无差别，这表明脑内识别不同情绪的神经通路之间可能存在差别。

情绪认知是个复杂的过程，既包括刺激的感知处理过程，也包括情感意义的识别过程［17］。由此，执行功能在情绪认知中发挥重要作用［16，18］。既往文献报道，PD患者存在认知障碍，疾病早期即可出现执行功能障碍［19］。本研究发现，PD患者的连线时间和连线错误次数明显高于对照组，也支持PD患者存在执行功能障碍。然而，关于PD患者中执行功能在情绪认知中所起的作用的研究甚少，而且结果也各不相同［2，20］。本研究中，PD患者识别愤怒、恐惧面孔得分与连线时间存在负相关，推测PD情绪认知受损可能与执行功能障碍有关。但由于本研究样本量小、执行功能检查方法较单一，而且复杂的情绪认知过程，除了包括执行功能外，还包括工作记忆、注意力、决策力等多种认知成分［16，18］，所以PD患者的情绪认知与执行功能之间有无相关性值得更深入的探讨。

本研究发现病程、疾病运动症状的严重程度（UPDRSⅢ评分）等与面孔情绪认知无相关性，这提示PD患者的面孔情绪认知损害可能是独立于其他PD临床特征存在的；这与既往的一些报道不同［18］。本研究还发现面孔情绪认知与左旋多巴的剂量无相关性。Gray等［18］的一项Meta分析结果也未显示两者具有相关性。但既往曾有报道称，急性多巴胺能神经受体阻断后，健康人会出现短暂的愤怒情绪认知障碍［21］。本研究中情绪认知与抑郁、焦虑之间无相关性，与既往大部分研究结果相同［2，18，21］。

本研究尚存在局限性:（1）样本量相对小。（2）选择患者存在偏差。早期PD患者即存在认知功能障碍［19］，而本研究所选择的PD患者与对照组在认知功能（MMSE评分）方面没有明显差别，表明患者认知功能可能是比较好的。（3）执行功能检查项目比较单一。本研究仅采用了一个简化了的连线测验，对执行功能的判断不够全面。（4）各种情绪刺激的复杂难易程度不匹配。如在PD组和对照组识别高兴情绪面孔得分均较高可能与此因素有关。（5）缺少统一的情绪刺激系统。国内尚无一套广泛通用的中国化面部表情图片系统，本研究采用的是一套自制的系统，引入国外的刺激材料进行跨文化比较的研究时，其通用性尚存争议［22］。

综上，本研究初步探讨了PD的面孔情绪识别能力及可能的影响因素。结果显示，PD患者可能存在面孔情绪认知能力减退。对于PD患者面孔情绪认知更深入的研究，仍需要不断扩大样本量、统一研究方法、选择处于疾病不同阶段的患者，更全面的进行认知检查及执行功能检查，结合神经功能影像学研究方法进行探讨。

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