微创PFNA 内固定治疗高龄股骨转子间骨折的对比分析

张相恒

（宁津县人民医院，山东 宁津 253400）

伴随我国人口逐步老龄化，高龄人群局部防御机能减退，身体机能老化，多存在骨质疏松，且多伴发其他系统疾病，股骨转子间骨折的发病率呈不断上升趋势，占全身骨折的3.5%，严重影响了患者的生活质量。过去传统的保守疗法及常规的内固定治疗卧床时间长，并发症多，容易发生髋内翻、短缩畸形、肢体外旋、股骨头坏死等，若不能得到及时有效的治疗，可诱发压力性溃疡等并发症，严重影响患肢功能，病死率递增［1］。骨折早期采取有效的手术治疗，可有效降低各种并发症的发生，提高患者的生活质量，改善预后。PFNA 是目前临床外科医生公认的该区域骨折最佳内固定产品之一。我院自2012-08～2013-10，应用微创PFNA内固定治疗高龄股骨转子间骨折，效果满意，现具体阐述。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择60例高龄股骨转子间骨折患者，随机分为治疗组（微创PFNA 内固定）和对照组（人工股骨头置换术）各30例。所有患者均为闭合性骨折。治疗组男17例，女13例；年龄65～80岁，平均73岁。左侧14例，右侧16例；根据美国麻醉医师协会分级：Ⅱ级10例，Ⅲ级15例，Ⅳ级5例。骨折原因：摔伤5例、跌倒10例、机动车祸伤8例、高处坠落2例、拉伤2例，其他3例。按AO 分型：A1型5例，A2型18例，A3型7例。合并疾病：肾功能不全1例，高血压10例，脑血管意外后遗症4例，糖尿病3例，帕金森病2例，冠心病5例，呼吸系统疾病2例，老年痴呆2例，其他1例；受伤至就诊时间1～3d，平均2d。对照组男19例，女11例；年龄67～89岁，平均78岁。左侧16例，右侧14例；根据美国麻醉医师协会分级：Ⅱ级12例，Ⅲ级11例，Ⅳ级7例。骨折原因：摔伤4例、跌倒9例、机动车祸伤7例、高处坠落3例、拉伤3例，其他4例。按AO 分型：A1型6例，A2型15例，A3型9例。合并疾病：肾功能不全2例，高血压12例，脑血管意外后遗症2例，糖尿病2例，帕金森病1例，冠心病7例，呼吸系统疾病1例，老年痴呆1例，其他2例；受伤至就诊时间2～4d，平均3d。两组在性别构成、年龄、美国麻醉医师协会分级、骨折原因及类型情况、合并症等资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具备统计学可比性。

1.2 手术方法

治疗组采用微创PFNA 内固定治疗，对照组采用人工股骨头置换术治疗，具体如下。

1.2.1 治疗组：采用全身麻醉，嘱患者取仰卧位，患肢与躯干保持15°。在X 线机下实施牵引闭合术，复位毕，选择股骨大转子顶端外侧切口，长约4.5cm，切开臀大肌移行部，分离各组织后，触及大转子，沿臀大肌纤维钝性分开，以大转子顶端作为进针点，切断外旋肌附着点并推开，在顶部使导针插入髓腔，此时根据透视机进行充分扩髓，同时注意调整前倾角，将骨折块复位，测量深度，扩股骨近侧外侧皮质后打入测量好的深度，拧紧锁钉尾端及尾帽。最后做好伤口冲洗，关闭切口。

1.2.2 对照组：全身麻醉后，取健侧卧位，选择患髋后外侧入路，行T 形切开关节囊后，显露髋关节，在小粗隆上1.5cm处修整股骨矩，截断股骨颈，取出股骨头，清除髋臼内软组织，保留大的骨折块，用钢丝进行有效固定，以小转子方向确定前倾角，尽量促进大转子解剖复位，暴露转子周围骨折处，由小到大依次扩髓，测量肢体长度，进行假体安装，尽可能不损伤骨皮质。清洗股骨髓腔，扩髓完毕后安装骨水泥假体。检查骨折块是否保持解剖复位固定状态，选择合适的假体后用标准骨水泥技术填充骨水泥，将碎骨严密填塞于骨缝中，置入远端骨水泥塞，防止骨水泥溢出。在骨水泥干固前，清理骨折端水泥，待骨水泥干硬后，安装人工股骨头试模，保持合适的前倾角。冲洗切口，放置引流，逐层缝合切口，检查髋关节的活动情况。

1.2.3 术后处理：手术结束后，常规抗感染、预防下肢深静脉栓塞对症支持治疗。嘱患者在卧床期间应进行有效的功能运动，骨折愈合后完全负重，预防深静脉血栓。如患者一般情况好，术后2周即可拆线，并扶助行器或陪人搀扶进行负重锻炼，并根据恢复情况增加活动力度及负重强度。当自行走动相对平稳，无痛感时，可丢弃拐仗完全负重行走。对不稳定骨折、骨质疏松患者则延迟至一个月，每间断7d进行X 线片复查。

1.3 观察指标

观察并记录两组手术时间、术中出血量、肛门排气时间、下床时间、术后并发症发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行数据整理，计数资料比较采用卡方检验，组间比较采用t检验，计量资料以均数±标准差表示，比较采用χ2检验，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2 结果

2.1 两组手术效果对比

治疗组手术时间、术中出血量、肛门排气时间、下床时间均显著优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术时间、术中出血量、肛门排气时间、下床时间对比（±s，n=30）

表1 两组手术时间、术中出血量、肛门排气时间、下床时间对比（±s，n=30）

注：P＜0.05。

2.2 两组术后并发症发生率对比

治疗组术后并发症的发生率约为6%，显著低于对照组13%，两组比较，具有显著差异性（P＜0.05）。见表2。

表2 两组并发症发生情况对比（n=30）

3 讨论

股骨转子间骨折好发于65岁以上的高龄患者，由于该类患者大多合并基础疾病，采用传统的保守治疗可诱发并发症的发生，提高病死率，因此，临床建议，对没有任何手术禁忌证的患者，提倡手术治疗。目前，伴随着手术水平的不断提高，人工关节技术的发展，手术可分为髓外固定、髓内固定、人工关节置换术等，而髓内固定又可分为股骨近端髓内钉PFN和PFNA 等。人工关节置换术虽能迅速恢复患肢功能，缩短住院时间，但高龄患者大多伴有不同程度的骨质疏松，术后容易引起内固定物失败，骨不连、髋内翻、股骨头坏死等导致手术失败，同时由于创伤较大，容易诱发坠积性肺炎、深静脉血栓及泌尿系统并发症，病死率较高。为了有效减少骨折延迟愈合、不愈合等并发症的发生，提高治愈率，缩短住院时间，减轻患者经济负担，本文采用微创PFNA 内固定治疗，PFNA 内固定属于微创性手术，骨折的新型内固定装置，具有操作简单快捷的优点，完全解剖型设计，不易自行退钉，有效预防髋内翻的发生。疼痛相对较轻，创伤小，肢体功能恢复快，骨折固定牢固，病人能尽早离床活动，并发症少，术中出血量小，其特制的螺旋刀片具有抗旋转、抗切割能力及成角稳定性，能降低骨量丢失，PFNA 螺旋刀片能提供更好的锚合力及其抗拔力，力学稳定性良好［2］，可有效避免旋转和塌陷，提高骨折稳定性，增强骨折抗切出区域，预防股骨颈螺钉的切出。应加强下肢深静脉血栓的危机意识，术前对局部过度牵引复位时可使下肢血管腔变小、血管内膜受到损害。该并发症可引起肺梗塞，导致患者死亡。术后有效的应用CPM 机及足底静脉泵进行功能锻炼，每日2次，不仅能有效的消除下肢水肿，只要使用合理，还可以有效地缓解疼痛，预防下肢静脉栓塞的形成。采用微创PFNA 内固定治疗成角稳定性好，在不影响股骨头颈局部血液循环，促进骨折愈合。是一种值得推广的新型手术疗法。根据上述研究显示，治疗组手术时间、术中出血量、肛门排气时间、下床时间均显著优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。并且，在并发症的发生方面，治疗组术后发生髋内翻1例，内固定松动1例，并发症的发生率仅为6%，而对照组发生髋内翻1例，内固定松动2例，深静脉下肢栓塞1例，并发症的发生率高达13%，高出约治疗组的2倍，差异具有统计学意义（P＜0.05）。综上所述，微创PFNA 内固定治疗高龄股骨转子间骨折能显著缩短手术时间，改善预后，值得推荐。

［1］谢章家，庞安琪，谢壮.两种不同术式在老年股骨颈骨折治疗中的疗效比较［J］.国际医药卫生导报，2011，26（8）：1163-1164

［2］邓海源.PFN 钉置人内固定与人工股骨头置换治疗高龄股骨转子间骨折的比较［J］.中国组织工程研究与临床康复，2011，15（17）：291-292