微创经皮肾镜取石术治疗肾结石的疗效

来成军

（庆云县人民医院泌尿外科，山东 庆云 253700）

肾脏下盏结石是临床上较难处理的一类结石，这一类的结石可包含鹿角型结石、马蹄型肾结石、感染石、多发结石、异位肾结石、胱氨酸结石及孤立肾结石等。目前，临床上治疗肾脏下盏结石的术式包括ESWI、经尿道输尿管镜钬激光碎石术、经皮肾镜取石术。肾脏下盏结石由于其解剖位置的特殊性，使得体外冲击波碎石术（ESWL）后难以排出，ESWL碎石效率较低，成功率仅在17%～89%，并且重复治疗率较高。输尿管软镜碎石术治疗肾脏下盏结石有很好的疗效，能够减少术后各种并发症，但因为手术设备昂贵，不宜被患者及家人接受，临床应用受到了限制。目前临床上治疗肾脏下盏结石采用最多的术式为经皮肾镜取石术。经皮肾镜取石术有两种建立皮肾通道的定位方式，一种为X 线定位，另一种为超声定位。使用X 线定位的经皮肾镜取石术由于放射性易对患者及医生造成损害，且穿刺并发症发生率较高，在临床应用中受到了限制。我院自2012-01～2013-07对肾脏下盏结石的患者使用B超定位穿刺建立经皮肾通道，指导寻找结石、帮助术中决策等，疗效突出，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择肾脏下盏结石的患者中的60例作为研究对象。其中男45例，女15例，年龄33～57岁，平均41岁，病程1.5～3年，平均病程2.1年。所有患者在入院治疗时均经过双肾CT 检查确诊为肾脏下盏结石。经CT 检查显示左肾结石20例，右肾结石24例，双肾结石16例。所有患者所患肾脏下盏结石多为鹿角状结石，直径约3～5.5cm。平均为（3.79±0.63）cm，最大结石约4.3cm×2.8cm。60例患者经CT 检查显示患有重度肾积水39例，中度肾积水11例，轻度肾积水6例，无肾积水4例，临床表现为腰部胀痛不适15例、间断性肉眼或镜下血尿10例、肾积脓并发热5例、合并糖尿病4例，高血压病5例，反复泌尿系感染11例，有泌尿系结石手术史者4例，肾功能不全2例，无症状4例。所有患者排除全身出血性疾病、感染性疾病、肝功能不全者。我院随机将患者分为两组，每组各30例患者，一组为观察组使用微创经皮肾镜取石术，一组为对照组使用经尿道输尿管镜钬激光碎石术，两组一般资料方面，差异无显著性，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 手术方法

对照组取膀胱截石位，在硬膜外麻醉下进行，操作方法是通过输尿管镜进入尿道，进入膀胱内，在导丝的引导下，采用液压灌注扩张输尿管口，调节灌注压力和速度，推注速度放慢，将钬激光碎石机的功率设置为30W，术中医生操作钬激光碎石机从沿界起碎石，将患者的结石击碎成2.5cm 大小。对于合并结石、输尿管的病人，术中可将钬激光功率提高，使用切割汽化息肉和狭窄内切开法，将结石暴露后再进行碎石，对于双肾都患有结石者可一同处理。术后，常规置管，并保留。术后3周后可根据病人自身情况将其拔出，留置导尿管3d。观察组采用硬膜外麻醉，嘱患者取截石位，通过逆行进行插管，根据自身条件，将管置入肾盂和上盏，确保导管通畅，此时，嘱患者取俯卧位，患侧肢体抬高30度，可利用B超进行定位，行肾穿刺造瘘术建立穿刺通道，取第Ⅱ肋间或第12肋缘下，穿刺点位于腋后线与肩胛线之间，穿刺目标肾盏，18G 穿刺针进入目标肾盏，穿刺成功后引入导丝，采用筋膜扩张器逐号扩张至F进入输尿管镜确认，观察寻找结石，用碎石仪器进行碎石。

1.3 统计学方法

采用SPSS13.5软件对统计数据进行分析，计数资料采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一次成功碎石率

对照组患者一次成功碎石率76.7%，观察组患者一次成功碎石率100%。观察组明显优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组一次成功碎石率比较（n=30）

2.2 两组手术时间、出血量、住院时间比较

两组患者在手术时间、出血量、住院时间方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组手术时间、出血量、住院时间比较（±s，n=30）

注：P＞0.05。

3 讨论

泌尿系结石为常见病和多发病，在泌尿系结石中，肾结石占了约40%～50%，在肾结石中，下盏结石占了35%，所以泌尿系结石中多为肾脏下盏结石。肾下盏由于特殊的位置，容易造成尿液中的晶体、基质和细胞等物质沉淀。近些年来我国腔内泌尿外科取得了迅速发展，对于泌尿系结石的治疗已不仅局限于传统的开放性手术，泌尿微创手术己经基本上取代了传统的开放性手术。传统的开放性手术创伤性大，痛苦大，患者术后恢复慢，难以被患者及家属接受。目前临床治疗肾下盏接受的术式包括ESWI、经尿道输尿管镜钬激光碎石术、经皮肾镜取石术［1］。肾下盏结石一般不引起集合系统梗阻，但一般患者临床表现为腰痛不适和间断血尿症状。对于肾下盏结石直径小于1cm 的患者，若患者没有症状，可先进行观察。对于结石直接超过1cm 的患者，可以选择ESWI、经尿道输尿管镜钬激光碎石术、经皮肾镜取石术。ESWL碎石效果较好，比较适合肾盂、肾脏中上盏部位的病灶。但对于治疗肾下盏的结石效果并不理想、治愈率相对偏低、反复率较高，甚至需要借助体位引流的方法、排石率低等不足。ESWL 碎石对肾的损伤较为严重，术后患者合并症偏高，甚至严重者可诱发肾萎缩，甚至临床表现为肾功能的永久丧失。目前经尿道输尿管镜钬激光碎石术已视为输尿管巾下段结石的首选，但对于治疗肾脏下盏结石疗效不佳，并发症多，术中高压水流冲击下结石上游肾盂的可能性较大，大大影响手术的成功率。目前临床上治疗肾脏下盏结石采用最多的术式为经皮肾镜取石术。经皮肾镜取石术能够处理所有需要开发手术干预的肾结石［2］，该术式具有创伤小，术中出血极少，恢复快、住院时间亦短，可反复取石及碎石的特点。经皮肾镜取石术的优点：①该术式可解决上述类型的尿管各段及肾脏内多发结石，手术适应症广泛。②该术式损伤小，术后康复快，患者在进行完经皮肾镜取石术的第2天则可离床活动。③采用经皮肾镜取石术治疗的患者相对于机体的组织结构能较好保留，对肾周及肾周组织损害较轻。④采用该术式治疗的患者技术要求相对简单。但传统的经皮肾镜取石手术通道较大，并且受输尿管通畅程度限制。如果患者存在输尿管严重扭曲、狭窄等情况，在手术中扩张通道有可能损伤通道旁的血管，同时无法将结石推回肾腔，从而引起术后相应区域的皮质梗死。传统的经皮肾镜取石手术需在肾脏建立通道，大的通道可导致血管损伤，提高手术的危险性，且肾镜较粗，进入不方便。我院对来院治疗肾脏下盏结石的患者采用B超引导下微创经皮肾镜取石术取得良好的疗效。所有的患者临床检验大多通过B超进行，从而观察结石大小、部位、数量及肾脏结构。从而锁定目标及治疗方案，采取适宜的治疗办法。我院采用F16～18Peel—away薄塑料鞘为工作通道，穿刺点一般选择患者的第11 肋下或12肋下、腋后线和肩胛下角线之间的范围，然后采用F8／9.8输尿管镜或F8.5／11.5 的李逊肾镜进行手术，在B超的清晰的影像下，能清楚显示穿刺针、结石及注入造影剂的集合系统，穿刺过程中可实时直视监测穿刺路径，避免了血管损伤，降低手术的出血量，缩短住院时间，加快结石的清除率，取得满意收效，值得推广借鉴。本文研究表明，观察组的患者在一次成功碎石率以及3个月结石清除率两方面明显优于对照组。综上所述，B超引导下微创经皮肾镜取石术治疗肾脏下盏结石具有结石清除率高、创伤小，痛苦小、出血少、并发症少、安全可靠、不宜复发的特点。该术式为穿刺点、穿刺路径的选择提供依据，并做到精确定位，能够直接到达任何目标肾盏，提高了治愈率，值得临床推广。

［1］钟文，曾国华.微创经皮肾取石术中肾盂内压测量［J］.中华泌尿外科杂志，2011，28：121-123

［2］那颜群，孙光主编.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南［M］.北京：人民卫生出版社，2009，166-200