CRT/CRT－D术后病人自我护理行为的调查研究

苏玉英，吴湘华，卢彩霞，詹春霞

慢性心力衰竭（CHF）是各种心脏疾病终末阶段表现的一种临床综合征。高病死率、致残率、昂贵的医疗花费使该疾病成为了整个社会高度关注的医疗健康公共卫生核心问题之一［1］。心力衰竭的治疗最近十年有了很大进展，治疗方法已从药物扩展到双心室同步起搏治疗。心脏再同步治疗（CRT）、植入型心脏再同步除颤器（CRT－D），通过优化房室间、左右心室间和左心室内的同步性，不但改善心力衰竭病人的运动耐量和生活质量，而且可延长病人的寿命。但真正能降低病人再住院率、提高病人生存质量、降低病死率的却是心力衰竭疾病的管理和干预措施［2－4］。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2012年12月—2013年4月因CHF行心脏再同步起搏器植入后返院随访的病人32例。所有病人在植入CRT/CRT－D后继续应用抗心力衰竭药物。入选病人沟通无障碍，自愿参加本研究者。

1.2 方法 选择本专科护士3人为调查员，进行统一培训，对病人随访时，征得病人同意，向病人发放问卷；由病人自己填写，如不能自行填写者，由调查员在不加任何提示语言提示情况下读出问卷内容，让病人做答。每份问卷填写时间15min～20 min，现场收回，即时检查有无缺项，如有立即让病人补齐。如病人在填写问卷时有任何疑问，由调查者予以解答。

1.2.1 调查工具 ①一般资料问卷：包括病人的一般人口学资料和临床资料，心功能等级、病程等。临床资料是调查员通过查阅病人病历收集。②心力衰竭自我护理指数量表（SCHFI）：是美国护理专家Riegel等［5］于2004年研制，量表包括3个子量表22个条目。3个子量表分别是：自我护理维持，包括称体重、依从饮食、药物等10个条目；自我护理管理，针对有症状的心力衰竭病人，包括对心力衰竭最常见症状（呼吸困难和踝部水肿）进行识别、处理和效果评价等6个条目；自我护理信心，包括对遵循医生的建议、识别和处理症状等行为的信心，共6个条目。除11和16条目外，每个条目按1分～4分进行评分。最后每个子量表的得分通过转换，自我护理维持10个条目得分相加，总分×2.5；自我护理管理6个条目得分相加，总分×4.17；自我护理信心6个条目得分相加，总分×4.17。满分均为100分，得分越高，表示病人在过去1个月里的自我护理状况越好。

1.2.2 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行分析。数据采用描述性统计和方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象一般资料 性别：男23例，女9例；年龄20岁～81岁（62.65岁±15.16岁）；扩张性心肌病（DCM）13例，缺血性心肌病（IMC）12例，酒精性心肌病5例，三度房室阻滞（AVB）2例；心功能Ⅱ级（NYHA分级）12例，Ⅲ级14例，Ⅳ级6例；文化程度：文盲10例，小学2例，中学或中专11例，大学及以上9例。

2.2 心力衰竭病人自我护理状况 本研究病人自我护理状况总分为56.18分±11.50分。其中，自我护理维持得分为71.56分±15.50分，表现较好的是病人对定期复诊和服药的依从性，较差的是测体重和外出就餐或做客时要求低盐饮食方面，有78.1%病人会进行不同程度的运动，但只有不到10.0%的病人能坚持每天运动30min。自我护理管 理 得 分为54.07分±18.76分，其中40.6%的病人能非常快地识别症状；在对症状的处理中，43.8%病人会选择减少液体摄入量；近七成病人不懂自己调整利尿剂用量而且不会电话咨询医生或护士；但有21.9%病人未自行采取该四种缓解症状的措施；表示在对措施的效果评价中，15.7%的病人表示确定或非常确定。自我护理信心得分为60.85分±18.76分，病人对“识别健康状态发生变化”很有信心的比例最高，最没有信心的是“避免出现心力衰竭症状”。见表1～表3。

表1 CRT/CRT－D术后病人自我护理维持情况 %

表2 CRT/CRT－D术后病人自我护理管理情况 %

表3 CRT/CRT－D术后病人自我护理信心情况 %

2.3 病人个体情况对自我护理行为的影响（见表4）

表4 病人个体状况对自我护理行为的影响（n＝32） 分

3 讨论

3.1 病人自我护理的总体处于中低水平

3.1.1 自我护理维持方面 病人对定期复诊和服药的依从性表现较好，尤其是定期复诊率达90.6%，比施小青等［6］调查的31.9%高，可能原因是本组病人均接受贵重器械治疗，病人认识到定期复诊、起搏器程控的重要性以及病人对医生的信任度较高有关。同时大力开展健康教育，使病人越来越认识到服药的重要性，而且与病人对药物的依赖信念有关。本组部分病人有进行不同程度的运动，但较少病人能每天坚持运动30min以上，可能原因是病人没有完全认识到规律运动的重要性，甚至不知道坚持适量运动和注意休息有利于身体健康有关。另外，本组病人对低盐饮食的依从行为较差，表现为不知道什么是低盐饮食，或外出就餐不会主动要求低盐饮食。分析原因，可能与病人没有接受规范、详细、深入的专科健康教育有关。至于外出就餐时不能主动依从低盐饮食，可能与国内的传统文化有关，病人不习惯因个人原因而要求他人与其共进低盐饮食。本组病人不重视监测体重，心功能衰竭病人通过每日称体重，可以发现体内是否有液体的潴留，及时发现病情的变化。通过调查发现，65.6%的病人对于每日称体重完全不或很少做到，与田芳英等［7，8］调查的46.7%和63.2%的 CHF病人从来不或很少称体重相比要高。这与病人对监测体重的重要性和必要性的认识不足有关，多数病人根本不了解为什么要监测体重及体重与症状的控制有何关系。因此，还有待从信念上促进病人健康行为的改变。

3.1.2 在自我护理管理方面 只有40%左右病人能非常快地识别症状，并会选择减少液体摄入量；70%左右病人不懂自己调整利尿剂用量，更不会电话咨询医生或护士。这可能与病人对疾病的相关知识认识不足，不知道限盐限水可以减轻症状，当出现症状时虽然能识别其与心力衰竭有关，但不敢自行处理或调节药物，完全依赖就诊和医生的医嘱。此外，病人出院后多形式的继续追踪随访和咨询指导系统还不够完善，致病人出现症状时电话咨询医护人员存在一定的困难有关。

3.1.3 心力衰竭病人的自我护理信心方面 病人的自我护理信心可以促进自我护理管理和自我护理维持，在自我护理和临床结果之间起着重要调节作用［9］。本组病人的自我护理信心低于国外病人［5］；感觉最没有信心的是对症状的预防和处理。此可能与多数病人缺乏一定的知识和经验有关；一旦出现症状，往往会感到无所适从和无能为力。而国外病人由于健康教育的普及和教育形式的多样化，病人很容易从不同途径系统、组织的学习心力衰竭的相关知识，从而对自我护理的行为也更具信心。

3.2 病人个体对自我护理水平的影响 研究表明，受教育层次高的病人比受教育层次低的病人更容易接受健康教育知识［10］。本组病人的样本量较少，而且以低学历文化程度居多，高学历者少，这可能导致不同学历之间自我护理水平无差异。CHF病人随着患病时间的增加，对自身的疾病越了解，但随着病程的增加，心功能越差，在对病人进行健康教育的时候应综合考虑病人的疾病史和心功能。对病程短的病人应全面、系统地进行自我护理的教育指导；对病程长的病人应针对病人自我护理中存在的不足进行加强教育。心功能差的病人由于疾病本身的原因更强调自我护理。制定系统、规范的健康教育手册，有利于病人回归社会后进行自我护理。

［1］中华医学会心血管病分会，中华心血管病杂志编辑委员会.2007中国慢性心力衰竭治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2007，35（12）：1076－1095.

［2］Gonseth J，Guallar－Castillón P，Banegas JR，etal.The effectiveness of disease management programmes in reducing hospital re－admission in older patients with heart failure：A systematic review and meta－analysis of published reports［J］.Eur Heart J，2004，25（18）：1570－1595.

［3］Howlett JG，Mann OE，Baillie R，etal.Heart failure clinics are associated with clinical benefit in both tertiary and community care settings：Data from the improving cardiovascular outcomes in nova scotia（ICONS）registry［J］.Can J Cardiol，2009，25（9）：306－311.

［4］Wheeler EC，Waterhouse JK.Telephone interventions by nursing students：Improving outcomes for heart failure patients in the community［J］.J Community Health Nurs，2006，23（3）：137－146.

［5］Riegel B，Carlson B，Moser DK，etal.Psychometric testing of the self－care of heart failure index［J］.J Card Fail，2004，10（4）：350－361.

［6］施小青，曹伟新，吴蓓雯，等.心力衰竭患者家庭关怀度与自我护理状况的相关性研究［J］.中华现代护理杂志，2010，16（11）：1249－1252.

［7］田芳英，何仲，李改珍.慢性心力衰竭患者自我护理状况的调查［J］.护理研究，2005，19（2A）：205－207.

［8］正丽萍，王丽姿，钟克丹.老年慢性心力衰竭患者自我护理行为的调查与分析［J］.解放军护理杂志，2009，4（26）：22－24.

［9］Riegel B，Carlson VV，Dickson W.A situation－specific theory of heart failure self－care［J］.J Cardiovasc Nurs，2008，23（3）：190－196.

［10］田芳英，何仲.慢性心力衰竭患者自我护理影响因素的研究［J］.解放军护理杂志，2005，22（11）：3－6.