经口气管插管病人口腔内不同部位细菌定植状况观察

赵 益，杨 静，熊 燕，彭巧君

重症监护病房是各种危重病人生命安全的救治中心，随着侵袭性诊疗技术的不断发展，紧急气管插管技术已成为心肺复苏及伴有呼吸功能障碍的急危重症病人抢救过程中的重要措施［1］。经口气管插管病人，由于口腔吞咽及自洁能力下降，口咽分泌物增多，为致病菌大量孳生提供了条件［2］，极易导致各类并发症的发生，因此经口气管插管病人的口腔护理效果显得尤为重要。目前口腔护理方式以擦洗法为主，而在口腔细菌定植测定的研究中，均为咽部口腔细菌定植［3－6］，尚无其他部位的研究。本试验以擦洗法为基础，评价探究口腔内不同部位的细菌定植状况，为经口气管插管口腔护理提供操作依据。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月—2012年12月入住新疆医科大学第一附属医院重症监护病房的经口气管插管病人27例，男15例，女12例；年龄44岁～73岁；插管时间2d～14d。其中术后病人13例，神经系统疾病6例，多发伤病人7例，糖尿病昏迷病人1例。排除标准：①机械通气时间已超过24h未行口腔护理者；②48h内任何原因中断气管插管呼吸机辅助呼吸者；③由其他原因引起的口、咽部严重感染及损伤者；④个人或家庭原因不予配合的病人。

1.2 方法

1.2.1 口腔护理方法 采用常规擦洗法：①操作前先进行气管插管的气囊压力测量，维持压力在25mmHg（1mmHg＝0.133 kPa）～35mmHg；②床头抬高30°，使病人头偏向一侧，松开固定插管的胶布，1名护士固定气管插管，另一名取出牙垫并清洗；③打开口腔护理包，夹取棉球常规擦拭全口腔，操作过程中严密观察病人生命体征变化，是否出现呛咳、呕吐、缺氧等情况，保持SpO2大于90%，擦洗完毕后确认插管深度并再次固定。

1.2.2 标本采集 采用咽拭子进行观察，取样时严格无菌操作，以滚动方式对病人口腔内咽部、插管管壁可见末端及后臼齿咬合面进行采样、编号、送检。常规方法在血平板培养基进行细菌培养，24h后观察结果。

1.2.3 评价方法 口咽部细菌定植数，以咽拭子3个部位两次采集所得数据进行判断。于首次口腔护理前进行第1次采集，经过12h，于再次口腔护理之前进行第2次采集，将前后两次细菌数差值分3个层次（＜50cfu/mL、50cfu/mL～100cfu/mL，＞100cfu/mL）作为评价指标。

1.2.4 统计学方法 所有数据经SPSS 17.0统计软件处理，结果采用率或构成比表示，采用χ2检验，当计量资料不满足正态分布和方差齐性时采用秩和检验。

2 结果

2.1 口腔内不同部位细菌定植情况 经实验室检测发现，3个部位第1次采集的细菌菌落数均要多于第2次，两次差值分层见表1。

表1 口腔内不同部位细菌定植情况（n＝27）例（%）

2.2 口腔内不同部位细菌定植情况两两比较 咽部与后臼齿咬合面细菌定植数比较，χ2＝6.058，P＝0.048；咽部与管壁可见末端细菌定植数比较，χ2＝0.913，P＝0.634；后臼齿咬合面与管壁可见末端细菌定植数比较，χ2＝11.079，P＝0.004。

3 讨论

3.1 咽部及气管插管管壁是细菌滋生的关键部位 本研究将观察指标“细菌菌落数差值”分为3个层面（＜50cfu/mL、50 cfu/mL～100cfu/mL，＞100cfu/mL），结果显示：咽部、管壁可见末端、后臼齿咬合面细菌定植数量比较差异有统计学意义（P＜0.05），而且后臼齿咬合面主要聚集的菌落数＜50cfu/mL，占63.0%，细菌数明显少于咽部和插管管壁可见末端；而菌落数＞100cfu/mL大多定植在在咽部和插管管壁可见末端，尤其是管壁可见末端高达51.9%，由此可见咽部和插管管壁可见末端的细菌增长要快于后臼齿咬合面。人体呼吸道有特殊的自然防御功能，但气管导管削弱了咽下反射及上呼吸道的过滤防御机能，使呼吸道受到损害，加之插管病人处于头后伸仰卧位的特殊体位，在重力作用之下，细菌等微生物更容易在气管插管中被带至咽部，部分分泌物顺流至声门，再从气囊周围的间隙进入下呼吸道，从而导致继发性肺部感染。另有细菌以生物被膜（biofilm，BF）的形式定植于气管插管管腔内及管腔附近，能逃避机体免疫抵抗和抗生素的杀灭作用，气管插管又充当了细菌微生物的安全保护所，使机械通气并发的下呼吸道感染情况增多。有研究表明，继发性咽喉细菌定植和声门下分泌物渗漏与呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生有重要关系［7］。也有研究证明，约有45%的正常人在其睡眠中会微量吸入自己的口咽分泌物，而在机械通气病人中，尤其是伴意识障碍、术后、鼻饲者等其数据可高达90%［8，9］。由此可见，咽部及其周围的气管管壁是细菌滋生的最佳温床，因此护理人员为插管病人进行口腔护理时应重视这些部位的消毒。

3.2 加强气管插管管壁及咽部的护理有助于提高口腔护理质量 本研究结果显示，经口气管插管病人口腔内不同部位细菌定值存在一定的差异。进一步两两比较发现，咽部和后臼齿咬合面细菌定植数量比较差异具有统计学意义，咽部细菌定植数多于后臼齿咬合面；管壁可见末端与后臼齿咬合面细菌定植数量比较差异具有统计学意义，管壁可见末端细菌定植数多于后臼齿咬合面组；而咽部与管壁可见末端细菌定植数比较差异无统计学意义。以上结果可能存在人为的原因，一方面有部分护士在进行口腔护理的过程中追求快捷，对于咽部及其周围的气管插管管壁末端、颊部等部位的操作不够仔细，擦洗不够彻底，仅仅是为了工作而工作；另一方面与护士对细菌在口腔聚集、种植特点的认知有限，不了解或不知道气管插管管壁末端是细菌滋生并容易累积、且不易清除的部位，所以在口腔护理过程中没有针对性、也没有侧重点；还可能与口腔护理的监测制度不健全或不完善有关，护士做完口腔护理后没有明确的效果评价，造就了护士只追求操作速度和形式而不求效果的习惯。建议临床护士不仅要按规范的流程为经口气管插管病人进行口腔护理，而且要重点擦洗口腔咽部及气管插管管壁等部位，提高专科护士对此项基础护理操作的认知及技能，从而有效预防VAP的发生。

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