3种穿刺方法置入PICC在血液内科的应用观察1）

胡英芳，王婷姝，刘瑞颖

经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）其尖端位于上腔静脉，有效避免了因长期输液或输注高浓度、高刺激性药物所带来的血管损伤和局部组织刺激，保证肿瘤病人化疗全过程的顺利进行［1］。但对于外周静脉穿刺困难的病人无法采用传统粗针穿刺技术置入PICC导管，超声导引结合改良赛丁格技术（MST）是目前国际上较广泛使用的PICC穿刺技术，此方法为越来越多的血管条件差的病人提供了安全的输液途径，PICC置管穿刺成功率达到91%～100%［2］。而国内许多大型医院仍没有专门用于置管的超声系统。使用非超声导引的改良赛丁格技术置入PICC导管［3］，为部分无法采用传统粗针置入PICC导管的病人提供了一种PICC导管置入方法。我科在2010年6月—2011年9月为200例病人置入PICC导管，其中A组96例病人采用传统粗针穿刺方法，B组53例采用改良赛丁格穿刺方法，C组51例采用超声导引结合改良赛丁格穿刺方法。现将3种穿刺方法临床应用情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我科2010年6月—2011年9月行PICC置管的200例恶性血液病病人，96例病人采用传统粗针穿刺方法，设为A组；53例采用改良赛丁格穿刺（MST）方法，设为B组；51例采用超声导引结合改良赛丁格穿刺方法，设为C组。A组：男50例，女46例，年龄16岁～77岁；B组：男25例，女28例，年龄15岁～79岁；C组：男24例，女27例，年龄21岁～96岁。3组病人性别、年龄等一般情况比较差异无统计学意义。200例病人置管操作均由笔者完成。

1.2 方法

1.2.1 材料 3组均采用4Fr单腔三向瓣膜式PICC导管（美国巴德），PICC穿刺包1个，皮尺，一次性无菌隔离衣，无菌透明敷贴（美国莫尼克12cm×10cm）1张，弹力绷带1卷。B组加用4.5Fr赛丁格穿刺套件（美国巴德）1套；C组加用Site－Rite V超声导引系统（美国巴德）、超声血管导引穿刺套件（美国巴德）1套、4.5Fr赛丁格穿刺套件1套。

1.2.2 穿刺方法 A组96例采用传统粗针穿刺技术，使用14G套管针穿刺静脉（盲穿），由肘部血管置入PICC导管；B组53例使用非超声导引的改良赛丁格技术（盲穿），使用21G钢针穿刺静脉，由肘部血管置入PICC导管；C组51例采用超声导引结合改良赛丁格穿刺方法，使用超声探头携带导针架导引21G钢针穿刺静脉，50例由贵要静脉（或肱静脉）置入PICC导管，1例由于病人上臂静脉直径小于2倍导管直径，由颈外静脉置入导管。3组病人均按照PICC置管的操作规程进行操作，穿刺结束后行X线正位胸片确定导管位置。穿刺后记录穿刺时间、穿刺静脉名称、穿刺静脉评估结果、穿刺方法、穿刺次数、臂围、置入长度、X线回报导管头端位置。

1.2.3 观察指标 静脉炎发生情况参照美国静脉输液护理学会静脉炎分级。0级：无症状；1级：输液部位发红伴有或不伴有疼痛；2级：输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿；3级：输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿，条索状物形成，可触摸到条索状静脉；4级：输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿，条索状物形成，可触及静脉条索状物长度＞2.5cm，有脓液流出。舒适度比较：以10分为满分，8分～10分为舒适，6分～7分为一般，6分以下为不舒适（所有评分由病人确定）［4］。观察导管异位情况。

1.2.4 统计学方法 将数据录入SPSS13.0软件进行统计学分析，采用χ2检验或精确概率检验法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 置管前静脉评估 置管前对穿刺静脉进行评估［5］，A组0级静脉86例，Ⅰ级静脉10例；B组0级静脉8例，Ⅰ级静脉45例，两组静脉比较差异有统计学意义（χ2＝81.363，P＜0.001）。C组为超声评估肘上深部静脉，故不列入。

2.2 3组静脉炎发生率比较 观察病人置管后2周内静脉炎发生情况，并给予相应处理：沿静脉走向敷以水胶体敷料。见表1。

表1 3组静脉炎发生率比较 例

2.3 3组舒适度比较 3组舒适度比较差异有统计学意义，进一步两两比较，A组、C组舒适度优于B组。见表2。

表2 3组舒适度比较 例

2.4 3组导管异位情况（见表3）

表3 3组穿刺后导管异位情况比较

3 讨论

3.1 置管前静脉评估情况 传统PICC穿刺法的置管成功率在60%～75%，而超声导引结合 MST进行的穿刺成功率达91%～100%［2］。肘部静脉条件差的病人，在没有血管超声的情况下，使用非超声导引的改良赛丁格技术置入PICC，增加了置管成功率，减少了病人痛苦。置管前对病人肘部静脉进行评估，根据评估结果和病人意愿选择恰当的PICC穿刺方法。

3.2 置管后2周内静脉炎发生情况 采用传统方法穿刺置入PICC，由于肘部静脉相对于上臂静脉细、弯曲，加上肘部关节的屈伸增加导管对血管的影响［2］，引起机械性静脉炎发生。B组相对于A组静脉条件差，穿刺部位位于肘部关节附近，穿刺时送入的导丝及旋转送入扩皮鞘管，增加了对静脉的机械刺激，B组静脉炎发生率高于A组、C组。对于所有置管后两周内发生的静脉炎，采用沿静脉走向敷用水胶体敷料，治愈率100%。C组50例由贵要静脉或肱静脉置入PICC导管，在这个区域的静脉避开了中间分支静脉和贵要静脉的链接点，静脉较粗，置入导管长度短，减少了手臂的屈伸对导管及穿刺血管的影响［2］，从而减少了机械性静脉炎的发生。

3.3 舒适度 肘部置入PICC导管影响病人手臂的屈伸动作，影响病人的睡眠及日常生活，易导致病人不适感［5］。C组50例由贵要静脉或肱静脉置入PICC导管，与A、B两组比较手臂的活动更加自如，同时还减少了因手臂活动而导致的导管意外滑出［2］，增加了病人手臂的舒适度。血液病病人治疗疗程长，只要医院和病人经济条件允许，尽量选择由上臂置入PICC。

3.4 3组导管异位情况 PICC置管时因血管管腔的特殊复杂性，病人可能存在的血管解剖变异，在穿刺过程中病人体位配合不良等因素，常出现导管异位［6］。穿刺结束后拍胸部X线正位片确定导管在体内位置，A组导管头端异位于穿刺侧颈内静脉5例，4例在肩部返回腋静脉（经头静脉穿刺）；B组病人导管头端异位于颈内静脉4例；C组病人送管到预定长度后，用超声探头探测病人颈内静脉，5例导管头端异位于穿刺侧颈内静脉，将导管拔出到15cm处，调整病人体位，穿刺侧上肢上举与头颈角度＜30°［6］，重新缓缓送入导管到预定长度，用超声探头探测病人颈内静脉无导管影，胸部X线正位片示导管头端位于上腔静脉下段。A、B两组导管头端异位于同侧颈内静脉者，术后经调整后重新X线定位均达上腔静脉；4例经头静脉穿刺返回腋静脉者，经调整后3例达上腔静脉，有1例调整无效，1周后非计划拔管。传统方法置入PICC导管其导管异位率12.5%［6］，由头静脉置入PICC导管，病人可能存在的血管解剖变异而由肩部返回腋静脉增加了导管异位率，异位后的导管很难继续使用［7］。超声引导置入PICC导管，穿刺前能评估深部血管的位置及走行，术中如导管头端异位于颈内静脉，重新调整导管头端至上腔静脉下段，减少再次拍摄X线片，节约医疗费用，穿刺术后导管异位率大大降低。

［1］简黎，陈影洁，李珏燕，等.9例经股静脉穿刺置入PICC导管的临床应用［J］.临床医学工程，2009，16（8）：102－103.

［2］张晓菊.超声导引下结合改良赛丁格技术进行上臂PICC置管的应用［J］.中华护理杂志，2010，45（6）：554－555.

［3］周洁玉.赛丁格技术在经外周静脉中心静脉置管中的应用［J］.中国实用护理杂志，2011，27（10A）：42－43.

［4］王凯，宋琦，孙文彦，等.不同途径留置PICC的临床使用情况总结［J］.中国实用护理杂志，2012，28（7A）：81－83.

［5］李加宁，白金枝，张玲.浅静脉血管评级与静脉输液穿刺质量管理［J］.南方护理学报，2001，8（6）：56－57.

［6］王春兰，张美英，张婉平，等.PICC异位颈内静脉的复位方法改进［J］.中华护理杂志，2010，45（6）：560－561.

［7］姚辉，宋敏，刘玉莹.成人PICC导管尖端异位的研究进展［J］.护理研究，2012，26（3A）：582－584.