伴t（1；3）（p34；p21）急性淋巴细胞白血病的临床和实验室研究＊

刘海波，谭丽（.广州医科大学附属第三医院妇产科研究所／广东省产科重大疾病实验室，广东广州 5050；2.广州医科大学附属第一医院海印院区肿瘤血液中心，广东广州 50230）

白血病细胞对染色体易位的识别能够为细胞中所发生的生物学事件提供线索，具有一定的临床意义。许多染色体的改变常与骨髓系或淋巴系白血病相关联，可能与特异性的细胞形态学改变或免疫学表型相关。在急性淋巴细胞白血病中大约有30种非随机性的染色体结构异常被鉴定出来［1］。如在B细胞急性淋巴细胞白血病（B－ALL）中的t（8；14）（q24；q32），在T细胞急性淋巴细胞白血病（T－ALL）中由易位产生的14q11和7q35断裂位点，在前B细胞ALL中的t（1；19）（q23；p13）及在各种类别的B－ALL中t（4；11）（q21；q23）和12p的异常，在TALL 或B－ALL 中均可出现t（9；22）（q34；q11）和9p 的异常［2］。现报道1例与B－ALL 有关的新重现性染色体重排，并讨论其特定的临床和生物学特征。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料患者，男，57岁，因反复发热2个月，双下肢浮肿10d入院，查体：皮肤黏膜无黄染，双颈部、左腋窝及双腹股沟可扪及多发肿大淋巴结，质中，无压痛，可活动，部分融合，大小约（0.5×0.5）cm～（1.5×2.0）cm，肝脏肋下5cm，脾下界达肋下5cm，脾左界达脐右5cm，质中。入院后急查白细胞（WBC）：61×109／L，立即予“羟基脲”降低白细胞，入院行骨髓穿刺术，涂片结果显示“见原始、幼稚淋巴细胞：46%，结合组化染色，提示急性淋巴细胞性白血病”。骨髓流式细胞术检查结果：骨髓有核细胞见CD45（＋）细胞群，占有核细胞的72.9%，表达CD19（76.1%）、CD20（49.6%），提示来源于B 细胞。入院后给予VDLP 方案化疗，化疗后出现Ⅱ度骨髓抑制，未缓解，但原始、幼稚淋巴细胞总量已显著减少至24%，然后又给予L－asp化疗及输注新鲜冰冻血浆后，骨髓提示化疗后完全缓解出院。

1.2 仪器与试剂 CO2细胞培养箱购自美国Thermo Fisher Scientific 公司；COULTER EPICS XL型流式细胞仪购自Beckman－Coulter公司；染色体分析仪购自德国蔡司公司，ikaros染色体核型分析工作站购自德国Metasystems公司；秋水仙素及姬姆萨染液购自广州市达晖生物技术公司。各类免疫分型抗体购自法国Immunotech 公司。

1.3 方法

1.3.1 诊断结合临床、骨髓细胞形态学、细胞免疫学、细胞遗传学等确诊，诊断标准参照文献［3］。

1.3.2 白血病细胞免疫分型应用淋巴细胞分离液分离骨髓单个核细胞，直接免疫荧光法检测白血病细胞表面抗原。

1.3.3 染色体核型分析染色体标本取自患者初发时骨髓，经含10%小牛血清RPMI 1640培养基24h培养获得。然后进行热处理，R 带显带技术操作，镜检分析，依据《人类细胞遗传学国际命名体制（ISCN2009）》进行染色体核型描述。

2 结果

2.1 血常规血红蛋白（Hb）102g／L，WBC 61×109／L。分类：分叶核12%，单核7%，原始淋巴细胞28%，幼稚淋巴细胞18%，成熟淋巴细胞20%。血小板（Plt）159×109／L，网织红细胞（Ret）3.44×1012。见表1。

2.2 骨髓涂片检查骨髓增生明显活跃，其中粒细胞系占34%，红细胞系占10%，两者比例为3.04∶1，原始淋巴细胞＋幼稚淋巴细胞：46%，此类细胞大小不一，大细胞较多（L2：48%／L1：52%），胞浆丰富，呈天蓝色。原始细胞核染色质较粗，提示分化较常见原始淋巴细胞稍成熟，但可见核仁1～2个，形态与幼稚淋巴细胞白血病的细胞也不完全相同，易见涂抹细胞，未见Auer′小体。POX：原始细胞阴性，PAS：原始细胞阴性，AS－DCE：原始细胞阴性，粒细胞系增生减低，但尚可见早幼粒以下阶段细胞，红细胞系增生降低，全片见巨核细胞95个，25个中见产板巨核细胞3个，血小板小簇分布。结果提示原始、幼稚淋巴细胞：46%，急性淋巴细胞性白血病骨髓象（ALL－L2：48%／L1：52%）。见图1。

图1 伴t（1；3）（p34；p21）B－ALL治疗前骨髓象

图2 伴t（l；3）（p34；p21）B－ALL治疗前白血病细胞免疫学表型

2.3 白血病细胞免疫学表型流式细胞仪检测CD2、CD5、CD7、CD10、CD13、CD19、CD20、CD33、CD34、CD38、CD45、CD56、HLA－DR、IgM、cKappa、cLambda、cCD3、cCD79a和胞质cMPO 的表达。结果显示，CD45阳性细胞占骨髓有核细胞的72.9%，其SSC较成熟淋巴细胞稍大，表达CD19＋（76.1%）、CD20＋（49.6%）、HLA－DR＋（94.7%）、IgM＋（91.3%）、胞质cKappa＋cLambda＋（72.6%）、胞浆CD3＋CD79a＋（97.5%），其他检测抗原不表达。见图2。

2.4 染色体核型分析骨髓细胞经24h短期培养，常规R 显带染色，用Cytovision染色体图像分析系统分析20个中期分裂相，染色体核型分析结果为：46，XY，t（1；3）（p34；p21）［2］／42－46，XY，＋der（13）t（13；21），－9，－16，－22，t（1；3）（p34；p21）［CP18］。见图3。

图3 伴t（1；3）（p34；p21）B－ALL部分染色体核型

3 讨论

本组报道1例伴非随机少见染色体t（1；3）（p34；p21）的B－ALL患者，其骨髓形态学检查结合组化检测可发现有原始、幼稚淋巴细胞的存在，符合急性淋巴细胞性白血病骨髓象。患者白血病细胞免疫学表型符合B－ALL 的诊断：HLA－DR 和CD19为强阳性，而CD7、CD5、CD2则均为阴性。此外，患者临床表现淋巴结肿大和脾肿大症状，这和Raimondi等［4］报道的1例伴有t（1；3）（p34；p21）的T－ALL 患者相似，无特异性。Raimondi等［4］报道的2例伴有t（1；3）（p34；p21）的ALL 患者的染色体核型除有t（1；3）（p34；p21）外，还伴有其他染色体结构的改变，与一些肿瘤相关的染色体异常同时存在，核型较复杂。本组报道这例患者也是一个复杂的核型，除了t（1；3）（p34；p21）之外，还伴有染色体数量的异常（以丢失为主）。有关报道的2例伴有t（1；3）（p34；p21）的ALL患者FAB形态学分型为L1，其中1例前B－ALL 经治疗后达到完全临床缓解，另1例T－ALL治疗中出现中枢神经系统的复发。本组报道的这例伴有t（1；3）（p34；p21）的B－ALL患者FAB分型为L1，经治疗后完全缓解，诊断发现有t（1；3）（p34；p21）易位后到至今已经有近9个月的生存期。文献中报道的2例及本组1例，共3例患者伴t（1；3）（p34；p21）的急性淋巴细胞白血病的临床和实验室特征比较见表1。

表1 伴t（l；3）（p34；p21）ALL患者的临床和实验室特征结果比较

续表1 伴t（l；3）（p34；p21）ALL患者的临床和实验室特征结果比较

大部分血液病都存在染色体易位，易位可以产生新的融合基因，编码融合蛋白，利用融合基因作为标志物可对白血病进行分型诊断。世界卫生组织2000年白血病分类方案已经将染色体易位作为最重要的指标之一［5］。对特定染色体易位形成的融合基因进行检测可以直接用于白血病的诊断。这些特定的基因变异往往同时伴有特征性的形态学异常和独特的临床特点，与临床治疗的关系非常密切，了解这些特点有助于准确诊断和治疗白血病［6］。

参与t（1；3）的基因包括一些被公认的T 细胞白血病／淋巴瘤基因，如干细胞白血病基因（SCL），又称T 细胞急性白血病1（TAL1），SCL 中断位点基因（SIL）位于SCL 基因上游。SCL 主要在造血干细胞、巨核细胞、早期红细胞系细胞中表达，在正常成熟B、T 淋巴细胞中不表达。SCL 基因易位是急性T 淋巴细胞白血病中最常见的基因缺陷，25%的患者该基因5′端发生丢失（约100kb），与SIL 基因5′端相融合。SCL基因定位在1p32～p34区域，1p34附近的肿瘤相关基因还包括位于1p32的LMYC，1p32～p34的SCL，1p32～p35的LCK 1p36.1～p36.2的FGR 等［7－9］。在MLL 常发生1p32的重排，与患者临床症状严重，预后较差相关。1p34区域断裂可能造成1p32区域基因的缺失或重排。

3p21附近的肿瘤相关基因包括RHO／H12基因，人的HF.10手指基因及TCTA 基因也被定位在3p21～24区域［10－11］。T 细胞白血病转移改变基因（TCTA）在正常的人体组织中广泛表达，尤其在肾脏中表达水平最高，在肺癌等多种肿瘤中TCTA 基因发生杂合性缺失。t（1；3）的易位，可以导致TCTA 与SCL 基因头与头相对并列在一起。可能是SCL基因的启动子或增强子元件使TCTA 基因功能失调，也可能是TCTA 基因的启动子或增强子元件使SCL 基因功能失调。Aplan等［9］在病例1中检测到SCL 基因的断裂，而在病例2中，未检测到SCL基因的断裂。这也许是造成2例ALL 患者淋巴细胞免疫分型不同及预后不同的原因。

t（1；3）（p34；p21）虽然比较少见，但在多种急性淋巴细胞性白血病中发现这是一个重现染色体异常，t（1；3）（p34；p21）与急性淋巴细胞白血病的发生可能密切相关。根据文献报道和本组临床病例分析提示，在伴t（1；3）（p34；p21）的急性淋巴细胞白血病患者中，其中T－ALL 预后较差，可能与其SCL 断裂，造成TCTA 基因功能失调相关。而B－ALL 类型中可能未发生SCL 断裂，预后较好。为了解这种异常在急性淋巴细胞性白血病发生中的作用，应该继续关注此种易位相关病例，并进行进一步的细胞遗传学和分子生物学方面的研究，以指导临床诊断及治疗。

［1］Human gene mapping 9，Paris conference（1987）.NinthInternational Workshop on Human Gene Mapping［J］.Cytogenet Cell Genet，1987，46（1－4）：761－762.

［2］Smith AC.Morphologic，immunologic，and cytogenetic（MIC）working classification of acute lymphoblastic leukemias.Report of the workshop held in Leuven，Belgium，April 22－23，1985.First MIC Cooperative Study Group［J］.Cancer Genet Cytogenet，1986，23（3）：189－197.

［3］张之南，沈悌.血液病诊断及疗效标准［M］.北京：科学出版社，1998：168－360.

［4］Raimondi SC，Privitera E，Williams DL，et al.New recurring chromosomal translocations in childhood acute lymphoblastic leukemia［J］.Blood，1991，77（9）：2016－2022.

［5］世界卫生组织.造血与淋巴组织肿瘤分类方案：临床顾问委员会会议报告［J］.白血病·淋巴瘤，2001，10（3）：171－181.

［6］姚尔固.关于骨髓增生异常综合征FAB和WHO 的分类标准［J］.白血病·淋巴瘤，2003，12（2）：56－98.

［7］Finger LR，Kagan J，Christopher G，et al.Involvement of the TCL5gene on human chromosome 1in T－cell leukemia and melanoma［J］.Proc Natl Acad Sci U S A，1989，86（13）：5039－5043.

［8］Chen Q，Cheng JT，Tasi LH，et al.The talgene undergoes chromosome translocation in T cell leukemia and potentially encodes a helix－loop－helix protein［J］.EMBO J，1990，9（2）：415－424.

［9］Aplan PD，Raimondi SC，Kirsch IR.Disruption of the SCL gene by a t（1；3）translocation in a patient with T cell acute lymphoblastic leukemia［J］.J Exp Med，1992，176（5）：1303－1310.

［10］Aplan PD，Johnson BE，Russell E，et al.Cloning and characterization of TCTA，agene located at the site of a t（1；3）translocation［J］.Cancer Res，1995，55（9）：1917－1921.

［11］Donti E，Lanfrancone L，Huebner K，et al.Localization of the human HF.10finger gene on a chromosome region（3p21－22）frequently deleted in human cancers［J］.Hum Genet，1990，84（5）：391－395.