RBC－Y 和RET－Y 在肾性贫血患者铁缺乏监测中的应用＊

黄福达，杨山虹（中山大学附属中山医院检验医学中心，广东中山 528403）

肾性贫血是慢性肾衰竭（CRF）的主要并发症之一，主要原因是促红细胞生成素（EPO）的缺乏［1］。重组人促红细胞生长素（rHuEPO）疗法有完全纠正肾衰性贫血的可能，但有效的红细胞生成尚需要铁，而肾性贫血患者常存在铁缺乏，据报道，慢性肾衰患者中21%～76%存在铁缺乏，这会导致治疗无效或疗效降低，只有补充铁剂才能达到较好的疗效［2］。因此及时检测肾性贫血患者的缺铁情况对确定rHuEPO 的最佳剂量及联合铁剂治疗都有指导意义。新近研究表明，Sysmex公司生产的XE－2100全自动血细胞计数仪的检测参数RBC－Y 和RETY 能够用于铁缺乏的监测［3－6］。现探讨RBC－Y 和RET－Y 在诊断CRF引起的肾性贫血患者中铁缺乏的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2010年7月至2011年6月中山大学附属中山医院收治的由CRF引起的肾性贫血患者为研究对象，男性40例，女性35例，共75例，年龄26～84岁，平均年龄（56.7±15.5）岁，其中正在接受rHuEPO 治疗者65例，接受常规铁剂治疗者61例。肾性贫血患者入选标准：经临床以肾病病史、临床表现及实验室检查肾功能确诊为肾衰竭者，同时，成年男性Hb＜120g／L，女性（非妊娠）Hb＜110g／L。排除标准：在研究开始前4周内输血史者，存在急慢性失血、出血倾向、血液系统疾病（小细胞性贫血和大细胞性贫血）及患肿瘤者等。非贫血患者，随机选择同期在该院进行体检并证实无贫血且排除研究相关影响因素的健康成人为健康对照组，男性21例，女性24例，共45例，年龄17～74岁，平均年龄（37.8±13.1）岁。

1.2 仪器与试剂采用Sysmex公司生产的XE－2100全自动血细胞计数仪及其配套试剂检测RBC－Y 和RET－Y；采用西门子公司生产的BN Ⅱ特定蛋白分析仪及其配套试剂检测可溶性转铁蛋白受体（sTfR）和铁蛋白（SF）。

1.3 方法

1.3.1 标本采集肾性贫血组及健康对照组实验对象均采集静脉血2mL，采用乙二胺四乙酸二钾（EDTA－K2）作抗凝处理，新鲜抗凝全血用于RBC－Y 和RET－Y 测定。另采集静脉血2mL，离心后分离血清，－70℃保存，在研究结束前对SF 和sTfR 进行批量测定。

1.3.2 检测方法在RBC－Y 和RET－Y 两参数用于检测实验标本前，参考CLSI文件对其进行精密度验证试验［7－8］。批内精密度选择1份正常标本和1份异常标本各连续检测11次，统计最后10次结果的变异系数，批间精密度统计连续20d两个水平浓度室内质控数据的变异系数（质控液批号11410811、11410812）；另外每天进行质控检测，在控后才检测标本。sTfR 及SF的检测采用免疫散射比浊法测定，在项目定标和室内质控检测通过后才进行标本检测。

1.4 统计学处理数据统计分析采用SPSS 17.0处理，两组实验对象RBC－Y 和RET－Y 结果比较，采用两独立样本t检验方法进行，P＜0.05为差异有统计学意义。以sTfR＞2.25 mg／L作为铁缺乏的诊断标准，利用ROC 曲线分析RBC－Y、RET－Y 和SF在诊断肾性贫血患者铁缺乏时曲线下面积，用以分析RBC－Y 和RET－Y 的诊断价值，并选择灵敏度和特异性均较高的值作为最适合临界值。

2 结果

2.1 RBC－Y 和RET－Y 的精密度判断标准参考红细胞计数（RBC），以小于1／4和1／3RBC 的CLIA′88允许总误差分别作为批内和批间精密度的允许范围，批内精密度和批间精密度均在允许范围内。见表1。

2.2 两组RBC－Y 和RET－Y 检测结果比较肾性贫血组RBC－Y 和RET－Y 结果均低于健康对照组，差异有统计学意义（P＜0.001）。见表2。

2.3 ROC 曲线判断RBC－Y 和RET－Y 在铁缺乏方面的价值经ROC曲线分析RBC－Y、RET－Y 和SF在诊断肾性贫血患者铁缺乏时曲线下面积分别为0.811、0.780、0.530。其中当临界值为151.6时，RBC－Y 诊断铁缺乏的灵敏度为81.0%，特异性为75.0%；当临界值为1580.5时，RET－Y 诊断铁缺乏的灵敏度为74.6%，特异性为75.0%；当临界值为96μg／L 时，SF诊断铁缺乏的灵敏度为61.9%，特异性为58.3%。见图1。

表1 RBC－Y 和RET－Y 的精密度（，%）

表1 RBC－Y 和RET－Y 的精密度（，%）

表2 两组RBC－Y 和RET－Y 检测结果比较（）

表2 两组RBC－Y 和RET－Y 检测结果比较（）

图1 各参数的ROC曲线及曲线下的面积

3 讨论

肾性贫血是CRF的主要并发症之一，CRF 患者通常发展为血色素正常细胞性贫血。多种因素造成CRF 患者缺铁［9］。（1）摄入不足：包括饮食铁含量不足（健康者饮食中元素铁含量约15mg／d，尿毒症患者更少）及铁剂肠道吸收受干扰（肾衰竭者常口服碳酸钙作磷结合剂，口服碳酸氢钠缓解酸中毒，这些药物都干扰肠道铁吸收）。（2）丢失过多：包括“常规”丢失（透析器及管路丢血、检验取血及某些患者大便潜血等，每周约失铁25～100mg）及“特殊”丢失（消化道、子宫大出血等）。（3）需要增加：注射rHuEPO 后体内铁利用显著增加，易造成相对铁不足。由于胃肠道吸收不足、失血以及透析过程中失铁等原因，一部分肾性贫血患者在EPO 治疗前即存在缺铁，但更多患者是在使用EPO 之后，因循环铁量不能满足短期内红系造血骤然加速之所需，从而导致的功能性铁缺乏［10］。因此本研究选择的研究对象除了包括未使用rHuEPO 治疗患者（占13.3%），主要还包括了使用rHuEPO 治疗患者（占86.7%）。

准确、及时地评价机体铁含量状况，对肾性贫血的治疗有重要意义。对于铁缺乏的诊断，骨髓细胞铁粒染色是公认的“金标准”，但由于其对患者存在损伤和操作复杂等缺点，在应用上有很大的局限性。目前临床常用的评价铁缺乏的生化指标有SF和转铁蛋白饱和度（TSAT），前者反映贮存铁状况，准确度高，已有取代骨髓铁染色检查诊断铁缺乏疾病的趋势，但其易受炎性等因素影响，灵敏度较差［11－12］；TSAT 能反映机体铁利用情况，对缺铁性贫血的诊断有重要价值，但稳定性差，个体差异大；这两个指标用作判断肾性贫血患者铁缺乏的指标均有其局限性。网织红细胞（RET）是晚期幼稚红细胞脱核后释放到外周血，可快速反映骨髓系细胞合成血红蛋白的状况［13］。RET 寿命较短仅为1～2d，铁缺乏时网织红细胞血红蛋白含量（RET－He）减低较快，故被认为是功能性铁缺乏、铁缺乏性红细胞系造血和缺铁性贫血诊断的一项早期、敏感、有价值的指标［14－15］。Sysmex公司生产的XE－2100全自动血细胞计数仪采用自动荧光染色流式细胞技术测定网织红细胞，选用聚甲基染料，在专用的网织红细胞检测通道测定RET－Y、RBC－Y，其中RBC－Y 是成熟红细胞平均前向散射光强度，RET－Y 是网织红细胞平均前向散射光强度，均表示细胞的大小。常规参数RET 和RBC则表示细胞的数量，RET 与RBC－Y 和RET－Y 采用相同的检测通道，通过前向散射光和荧光信号分析散点图计数，RBC是通过RBC／PLT 通道运用鞘流原理计数。RET 可以反映骨髓造血功能，RBC 可以用于判断贫血，对于RET－Y和RBC－Y 的应用价值，已有文献报道其可以用于铁缺乏的监测，也可以提示功能性缺铁［3－6，16］。另外也有研究表明RET－Y与网织红细胞血红蛋白含量（RET－He）具有良好的相关性［17－18］。因此本研究选择RBC－Y 和RET－Y 作为研究指标，并探讨其在诊断肾性贫血患者中铁缺乏的价值。

本研究选择的研究对象除了部分患者（占18.7%）没有接受铁剂治疗外，其他患者（占81.3%）均正在接受常规铁剂治疗，以接受治疗时间的长短不同。这样选择研究对象的目的是为了初步探讨在铁剂治疗前和治疗过程中RBC－Y 和RET－Y在临床诊断中的预测价值。

sTfR 作为一种新的铁元素参数，是反映体内铁贮存情况的重要指标。机体80%以上的转铁蛋白受体（TfR）存在于骨髓红细胞表面，其调控转铁蛋白由胞外向胞内转运铁，细胞表面的受体数受铁的需要量调节，与缺铁的程度呈正相关。而sTfR 是TfR 的一个片段，主要存在于血液中，其含量较少并受恶性肿瘤、炎症、慢性疾病等因素的影响，并与机体内总TfR数量呈正相关，能间接准确地反映TfR 的数量，从而准确反映机体铁贮存情况，是造血组织早期缺铁诊断的新敏感指标，比其他生化指标如SF、血清铁、转铁蛋白及总铁结合力更加敏感和稳定［19－20］。sTfR 也可作为非单纯性缺铁性贫血的诊断标准之一，且不需要制定不同的诊断标准，因此本研究以sTfR＞2.25mg／L作为诊断铁缺乏的“金标准”［21］。

ROC 曲线是美国国家临床实验室标准化委员会于1995年批准用作实验室试验的临床准确性评价的准则，其将某试验的灵敏度及特异性联系起来，总的评价诊断的准确性，故是一种全面、科学的评价检测项目的方法。可根据其曲线下面积大小来对不同检测项目的性能进行比较，即ROC 曲线下面积越大，诊断的准确度越高，面积越接近0.5，诊断的准确度越差［22］。ROC 曲线下面积在0.5～0.7之间时诊断价值较低，在0.7～0.9之间时诊断价值中等，在0.9以上时诊断价值较高［23］。

本研究结果表明，采用XE－2100全自动血细胞计数仪检测RBC－Y 和RET－Y 两参数的精密度高，可以保证检验结果的一致性；在肾性贫血组与健康对照组间RBC－Y 和RET－Y 两参数差异有统计学意义（P＜0.001），RBC－Y 和RET－Y 在诊断肾性贫血患者铁缺乏时ROC 曲线下面积为0.811和0.780，均在0.7～0.9之间，诊断价值中等，传统指标SF在诊断肾性贫血患者铁缺乏时ROC 曲线下面积为0.530，诊断价值较低，说明该两参数可用于提示肾性贫血患者的铁缺乏。其中RET－Y可转换为网织红细胞血红蛋白含量（RET－He），利用公式计算出RET－He：RET－He＝［5.5569×exp（0.001×RET－Y）］。RET－Y 临界点取值为1580.5时，RET－He为27pg，诊断肾性贫血铁缺乏的灵敏度为74.6%，特异性为75%。Mast等［24］研究了78例随机进行骨髓检查的患者，以骨髓铁染色为“金标准”，比较网织红细胞血红蛋白含量（RET－He）在临界值为28 pg时诊断患者铁缺乏的灵敏度和特异性分别为73.9%和73.3%。SF为急性时相蛋白，易受炎性反应影响，而肾衰竭患者体内常存在微炎性，会使SF结果升高；另外sTfR 是造血组织早期缺铁的指标，当机体发生缺铁时，sTfR 较早发生变化，但SF可能还未发生变化，这些可能会导致SF 的诊断价值降低。对于另一个传统指标TSAT，已有文献报道，在临界值为小于20%时，诊断肾性贫血患者铁缺乏的灵敏度和特异性分别为57.1%和80.0%，其诊断性能不及RBC－Y 和RET－Y［25］。

当然，RBC－Y 和RET－Y 的诊断价值也有一定的局限性，因为该两参数主要是检测细胞的大小，其他病理原因导致的红细胞体积的改变会影响其诊断价值。维生素B12和叶酸缺乏等因素所致的大细胞性贫血时，成熟红细胞和网织红细胞体积增大可导致RBC－Y 和RET－Y 的假性增高；珠蛋白生成障碍性贫血患者可呈现小细胞性贫血，成熟红细胞和网织红细胞体积减小可导致RBC－Y 和RET－Y 的假性降低，以上两种情况的病例不宜用RBC－Y 和RET－Y 作为铁缺乏的筛查指标。

RBC－Y 和RET－Y 可以作为提示肾性贫血患者铁缺乏，可随血常规标本检测，方便易得，是比较经济的检测指标，可用于肾性贫血患者铁缺乏的筛查。

［1］王海燕.慢性肾脏病及透析的临床实践指南［M］.北京：人民卫生出版社，2003：69－75.

［2］林沁，陈淑娇，庄永泽.静脉补铁对肾性贫血促红细胞生成素的治疗效果［J］.临床肾脏病杂志，2006，6（3）：102－104.

［3］Jayaranee S，Sthaneshwar P.RET－Y and RBC－Y in the diagnosis of iron deficiency associated with anaemia of inflammation［J］.International Journal of Laboratory Hematology，2010，32（23）：512－518.

［4］Ng HY，Chen HC，Pan LL，et al.Clinical interpretation of reticulocyte hemoglobin content，RET－Y，in Chronic hemodialysis patients［J］.Nephron Clin Pract，2009，111（36）：247－252.

［5］Kickler TS，Borowitz MJ，Thompson RE.Ret－Y a measure of reticulocyte size：a sensitive indicator of iron deficiency anemia［J］.Clin Lab Haem，2004，26（41）：423－427.

［6］崔明.新的红细胞参数鉴别缺铁性贫血与慢性病贫血的价值［J］.现代检验医学杂志，2007，22（2）：111－112.

［7］CLSI.H26－P2 Validation，verification，and quality assurance of automated hematology analyzers；proposed standard［S］.CLSI document.Wayne，PA：Clinical and Laboratory Standards Institute，2009.

［8］CLSI.EP15－A2User Verification of Performance for Precision and Trueness；Approved Guideline－Second Edition［S］.CLSI document.Wayne，PA：Clinical and Laboratory Standards Institute，2006.

［9］谌贻璞.用促红细胞生成素治疗肾性贫血必须合理补铁［J］.肾脏病与透析肾移植杂志，2006，15（4）：345－346.

［10］Besarab A，Frinak S，Yee J.An indistinct balance：safety and efficacy of parenteral iron［J］.J Am Soc Nephol，1999，10（9）：2029－2043.

［11］Fishbane S，Shapiro W，Dutka P，et al.Arandomized trial of ironed Ficiency testing strategies in hemodialysis patients［J］.Kidney Int，2001，60（6）：2406－2411.

［12］杨年兰，郑镇，夏虹.网织红细胞血红蛋白含量在终末期肾病贫血治疗中的意义［J］.中国综合临床，2004，20（1）：34－36.

［13］Bnifnara C.Iron deficiency and erythropoiesis：new diagnostic approaches［J］.Clin Chem，2003，49（10）：1573－1578.

［14］Brugnara C.Reticulocyte cellular indices：a new approach in the diagnosis of anemias and monitoring of erythropoietic function［J］.Cr Rev Clini Lab Sci.2000，37（2）：93－130.

［15］Thomas C，Thomas L.Biochemical markers and hematologic indices in the diagnosis of functional iron deficiency［J］.Clin Chem，2002，48（7）：1066－1076.

［16］Briggs C，Rogers R，Thompson B，et al.New red cell parameters on the sysmex XE－2100TMas potential markers of functional iron deficiency［J］.Infusion Therapy and Transfusion Medicine，2001，28（14）：256－262.

［17］Franck S，Linssen J，Messinger M，et al.Potential utility of Ret－Y in the diagnosis of iron－restricted erythropoiesis［J］.Clin Chem，2004，50（7）：1240－1242.

［18］Buttarello M，Temporin V，Ceravolo R，et al.The new reticulocyte parameter（RET－Y）of the Sysmex XE 2100：its use in the diagnosis and monitoring of posttreatment sid－eropenic anemia［J］.Am J Clin Pathol，2004，121（72）：489－495.

［19］张萍，赵小英.可溶性转铁蛋白受体测定及其临床意义［J］.中华内科杂志，2004，43（6）：469－471.

［20］赵心宇，王玉芝，孟秀香，等.可溶性转铁蛋白受体在慢性肾衰伴缺铁性贫血诊断及治疗中的意义［J］.中国医科大学学报，2006，35（2）：189－190.

［21］张之南，沈悌.血液病诊断及疗效标准［M］.3版.北京：科学出版社，2007：6－8.

［22］刘忠民，高国贞，陈涛，等.应用ROC 曲线分析评价果糖胺对糖尿病的诊断价值［J］.中国实验诊断学，2002，31（1）：36－37.

［23］沈嫱，宋光辉，张建兴，等.Logistic回归及ROC 曲线综合评价超声造影对乳腺癌的诊断价值［J］.实用医学杂志，2009，25（7）：1058－1060.

［24］Mast AE，Blinder MA，Lu Q，et al.Clinical utility of reticulocyte hemoglobin content in the diagnosis of iron deficiency［J］.Blood，2002，99（4）：1489－1491.

［25］张瑞凤，王尊松，于红燕，等.应用ROC 曲线评价贫血的相关指标对终末期肾病铁缺乏的诊断价值［J］.中国中西医结合肾病杂志，2011，12（10）：894－896.