不同性别的老年髋部骨折愈合期骨代谢标志物的变化

邹明，徐文，张峰，池继敏，张静，李祝全，李秀芳（.四川省骨科医院，成都 6004；2.成都体育学院附属体育医院，成都 6004）

近年来骨量测定、骨组织形态计量学分析和骨转换生化标志物的检测已发展为评价骨骼变化的3种重要检测手段，而骨转换生化标志物具有方便易行和能够反映骨骼动态改变等优点。检测骨转换生化标志物可以反映骨代谢的内部特征，能够了解不同生理及病理状态骨代谢的特性［1］。骨转换生化标志物的研究和应用已不断进步，尤其在诊疗骨质疏松及评估骨折风险得到极好的应用［2－3］，骨转换包括骨重建过程中骨吸收和骨形成的两个方面。在骨转换过程产生的一些代谢物即为骨代谢标志物，其分为骨形成和骨吸收标志物，前者代表成骨细胞活动及骨形成时的代谢产物，后者代表破骨细胞活动及骨吸收时的代谢产物，特别是骨基质降解产物。研究表明，骨代谢标志物的变化与年龄、性别等相关，尤其是老年骨折骨代谢标志物的变化有其特征［4］。但对于老年人骨折后其愈合过程中骨代谢标志物的动态改变鲜见报道，因此本文选取2009～2010年收治的老年髋部骨折患者，测定其β胶原特殊序列（β－CTX）、骨钙素片段中断（N－MID）对骨折愈合期的变化情况进行研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2009～2010年四川省骨科医院老年骨折病区收治的髋部骨折患者173例，年龄均大于或等于60岁。其中男67例，年龄60～91岁，平均75.4岁，股骨粗隆间骨折25例，股骨颈骨折23例，其他19例；女106例，年龄61～91岁，平均76.3岁，股骨粗隆间骨折38例，股骨颈骨折59例，其他9例。

1.2 观测指标β－CTX、N－MID使用罗氏Cobase411仪器、电化学发光法定量检测。所有受试对象均于入院后第2天早晨采集空腹血清标本作为对照值；男患者8例在治疗第1周，12例在第2周，25例在第3周，4例在第13周，10例在第7周早晨采集空腹血清样本作为观察值；女患者20例在治疗第1周，26例在第2周，31例在第3周，16例在第13周，13例在第7周早晨采集空腹血清样本作为观察值。

1.3 统计学处理采用Statistic6.0统计软件进行统计处理，计量资料以表示，比较采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年男性患者骨代谢标志物变化结果β－CTX在骨折愈合期第2、3、4、7周比对照值明显增加，在第3、4、7周时较第1、2周明显增加，在第4、7周时较第3周明显增加，在第4周时增加达到最高值，以后开始下降。N－MID 在愈合期第1周时出现下降，于第2周开始呈逐渐增加，至第3、4、7周时比对照值明显增加，至第7周时，仍较之前的愈合期明显增加。见表1。

2.2 老年女性患者骨代谢标志物变化结果β－CTX在骨折愈合期第1周起均较对照值明显持续增加，至第7周时仍较第1、2、3周明显增加，虽较第4周未出现明显增加，但仍呈增加趋势。N－MID在愈合期第1周时较对照值出现增加，但在第2周时较第1周时明显降低，且低于对照值，然后至第3周时增加，但第4周时较第3周轻微下降，直至愈合期第7周时出现较之前所有结果均有明显的增加。见表2。

表1 老年男性患者骨代谢标志物变化结果（，ng／mL）

表1 老年男性患者骨代谢标志物变化结果（，ng／mL）

注：与对照值比较，＊P＜0.05；与1周时比较，△P＜0.05；与2周时比较，◇P＜0.05；与3周时比较，○P＜0.05；与4周时比较，☆P＜0.05。

表2 老年女性患者骨代谢标志物变化结果（，ng／mL）

表2 老年女性患者骨代谢标志物变化结果（，ng／mL）

注：与对照值比较，＊P＜0.05；与1周时比较，△P＜0.05；与2周时比较，◇P＜0.05；与3周时比较，○P＜0.05；与4周时比较，☆P＜0.05。

3 讨论

3.1 β－CTX与N－MID 在骨基质的有机成分中，90%是由Ⅰ型胶原组成的。在正常的骨代谢过程中，骨基质进行着有序的合成与分解。因此，Ⅰ型胶原在骨中合成，同时也被分解成碎片释放入血中，并从肾脏排出。通过检测骨吸收指标，可了解骨转换的程度。在生理性或病理性（如年老或骨质疏松症）骨吸收增强时，Ⅰ型胶原的降解也增高，相应的分解片段在血中的水平随之升高。而重要的Ⅰ型胶原分解片段是C 端肽。在骨成熟过程中，C端肽的α－天冬氨酸转变成β－CTX。此C端肽的同分异构体是Ⅰ型胶原降解所特异的。检测血清C 端肽可用于监测骨质疏松症或其他骨疾病的骨吸收状况。

目前，骨钙素已被视为骨形成的特异性标志物，研究表明，它可能通过负反馈的机制在骨重建中发挥作用。尽管骨钙素能很好地反映成骨细胞活性，但这种混合于基质中的蛋白也会在骨吸收相从基质中释放到骨重建的循环过程中，其血清水平在任何时候应是由骨形成和骨吸收共同组成的，因此，骨钙素更适合作为骨转换过程的标志物。完整的骨钙素在外周血中不稳定，羧基端43～44间的氨基酸易被蛋白酶水解，裂解下来的N－MID则稳定得多。骨钙素水平异常多见于骨质疏松、原发性或继发性甲状腺功能亢进以及Paget病等疾病中。完整的骨钙素（氨基酸1～49）及大的N－MID 片断（氨基酸1～43）均存在于血液中。测定N－MID可用于对上述疾病进行再吸收治疗效果的监测。

3.2 老年骨折愈合期骨代谢标志物的变化骨折的愈合过程中，骨吸收与骨形成在不断发生变化，反映其动态生理过程的标志物也会发生变化［4－5］。杨成宇等［6］报道在骨折愈合的前4周骨重吸收和形成的指标升高约20%～50%，并在高水平保持6个月甚至1年。石磊等发现中老年人在骨科手术后1周，CTX 水平较术前升高，提示骨吸收过程活跃；N－MID水平较术前降低，提示骨形成过程受到抑制。由于老年骨代谢有别于青壮年，尤其是老年女性因更年期后激素水平的变化会影响骨的代谢，其骨代谢有其自身特点，但老年骨折患者愈合期骨代谢标志物的变化是否有其自身特点尚缺乏报道。本研究发现，老年髋部骨折患者骨折后β－CTX 总体呈明显增加趋势，提示骨折愈合期骨吸收过程活跃，与之前报道的一致，但老年男性在第7周时较之前开始下降，而老年女性则相反。N－MID 在骨折第7周时均明显增加，但男性在愈合期第1周出现下降，而后开始逐渐增加，至第7周时明显增加，女性在第1周N－MID开始增加，至第2周时出现较骨折初期明显降低，随后增加，在第3、4周时增加恢复至骨折初的水平，至第7周时明显增加。老年髋部骨折愈合期前4周与骨折初期比较，N－MID 较β－CTX 明显增加，其维持在相对较低的水平，表明此期骨吸收过程相对活跃，而骨形成过程受到抑制，而在第7周时，N－MID与β－CTX 均维持在较高水平，提示在此期骨形成与骨吸收过程均处于活跃状态，骨转化活跃。这可能是由于骨折后的疼痛、制动造成进一步骨量丢失，使骨分解增加，且坏死骨的清除又产生骨吸收性标志物，从而骨吸收标志物β－CTX 增加；而骨折同时又启动骨愈合机制，开始骨重建，骨形成与骨转化增加，在第7周时N－MID明显增加。但在愈合期第1周时老年男性β－CTX并未明显增加，而N－MID却呈下降趋势，而老年女性β－CTX 却明显增加，N－MID 呈增加趋势，在第2周N－MID 才有下降，表明老年男性在骨折后1周骨形成与吸收过程、骨转化较女性慢，而此期N－MID 的降低可能是因骨钙素通过负反馈机制在骨重建中发挥作用，其受骨吸收的抑制。但在第7周时N－MID呈增加趋势而β－CTX 较之前下降，表明此期老年男性骨形成大于骨吸收，而老年女性N－MID 与β－CTX 仍较之前呈增加趋势，表明此期骨吸收与骨形成均活跃，骨转化活跃。老年男性、女性髋部骨折后N－MID 与β－CTX 的变化趋势不同可能与其自身的生理特点有关，在临床应用时是否提示与老年骨折的正常愈合进程有关，尤其是在骨折的延迟愈合或形成骨不连接的患者中能否通过检测骨代谢标志物提前发现，采取临床干预，尚需大量及长期临床观察。而髋部骨折骨代谢标志物的变化，又有别于其他骨折部位患者，如文献［7－8］用酶联免疫吸附试验、反射免疫分析等方法在对下肢骨折延迟愈合骨代谢标志物的研究中发现，骨钙素在正常愈合组骨折后立刻增加，很快达到第1个高峰，然后逐渐增加，而延迟性愈合的增加则较晚。这种变化可能与年龄、性别、骨折部位及检测方法的差异有关。

综上所述，老年男、女性髋部骨折患者愈合期骨代谢标志物β－CTX与N－MID 在不同时期有各自的变化特点，这与骨折的正常愈合有关，但在临床对骨折愈合的评价应用，尤其是在早期鉴别延迟愈合或骨不连接时，需要更多的病例及临床评估，更多的骨代谢指标及更长时间的观察，甚至需统一检测方法。

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