药物流产不全经阴道彩色多普勒超声影像学分析

陕西省榆林市第二医院超声室（榆林719000） 张云霞 王 瑞

流产不全是早期妊娠行人工流产及中期妊娠行引产后，妊娠组织排出不全导致宫腔内妊娠组织物残留。本研究收集初步诊断为药流不全患者98例，现将其多普勒超声检查情况分析报告如下。

资料和方法

1 一般资料 所收集的初步诊断为药流不全患者98例，年龄22～42岁，流产前经超声检查证实为宫内妊娠，孕龄＜60d，既往流产次数0～6次。所有病例均为药流后阴道不规则出血12～36d，且尿人绒毛膜促性腺激素（HCG）呈阳性或弱阳性，经阴道彩色多普勒超声检查诊断为宫内残留，后行清宫术，并将刮宫物送病理检查。

2 仪器和方法 采用Phlips公司生产的iu-22彩色多普勒超声诊断仪，使用凸阵经阴道探头，频率7.5MHz，取截石位，用0.5%碘伏消毒外阴，探头上套双层无菌避孕套，轻轻置入阴道内，作纵、横、斜多个切面扫查，观察宫腔大小、形态、回声，并以彩色多普勒（CDFI）观察子宫及异常回声内部的血流状况，以脉冲多普勒（PWD）观察阻力指数（RI）。确诊为流产不全者均行清宫术，刮出物送病理检查。

结 果

98例超声诊断与病理诊断结果显示，超声诊断药流不全阳性94例，病理诊断药流不全阳性91例，其中两者均阳性88例，均阴性1例；超声诊断误诊6例，漏诊3例。经分析提示，超声诊断准确率90.8%（89／98），灵敏度96.7%（88／91），漏诊率3.3%（3／91），阳性预测值93.6%（88／94），见附表。

超声诊断阳性的91例宫腔内CDFI显示局灶性血流丰富区，残留物内或近宫腔后部可见短棒状、星点状、条状血流信号，可探及低阻力的滋养层血流频谱，RI=0.46±0.05，病理证实为蜕膜及绒毛组织，清宫后异常血流信号消失。7例残留物未探及血流信号，病理证实为炎性细胞浸润和陈旧性血块。

超声诊断与病理诊断一致的88例阳性患者子宫形态饱满，宫腔线断续或消失，内膜厚度3.0～8.0 mm。回声不均匀，伴或不伴宫腔积液，积液宽度0～15mm。宫内残留的回声不规则，其中，位于宫腔高回声16例、混合性回声46例、低回声19例。宫内残留的类滋养层血流阳性62例，检出率为70.5%（62／88），其中，位于宫腔高回声7例、混合性回声33例、低回声15例，侵入肌层7例。超声检查测得残留物的大小（6.0mm×6.0mm）～（50.0mm×54.0mm）。

附表 98例超声诊断与病理诊断药流不全情况（n）

讨 论

药物流产主要应用药物（常用药物有米非司酮配伍米索前列醇）阻止妊娠发展，引起子宫节律性收缩而达到终止妊娠的目的。药物流产可以使血管充血水肿，导致黄体溶解，蜕膜变性，释放内源性前列腺素，从而软化宫颈［1］，影响药物流产效率的因素很多，如年龄、受孕时间长短、孕产次、孕囊大小、剖宫产史及子宫位置等［2、3］。临床上，出现流产不全往往屡见不鲜。药物流产所致残留主要与个体代谢差异、孕酮及黄体生成激素水平、黄体萎缩、内源性PG释放以及蜕膜绒毛组织变性坏死程度不同等因素有关［4］。药流不全时部分绒毛残留于宫内，仍具分泌活性，继续生长侵蚀宫壁，致使子宫螺旋动脉进入绒毛间隙，局部血管增生扩张形成血窦。因此，其临床主要表现为流产后阴道流血不止，量多，尿妊娠试验持续阳性。阴道出血的原因主要包括妊娠产物残留、蜕膜脱落不全、黄体退化不全影响内膜修复等［5］。

药物流产不全特别是合并瘢痕子宫、子宫畸形、子宫肌瘤等因素的影响，使其诊断变得复杂。药流后阴道出血不同原因所需采取的处理方法截然不同，妊娠物残留需及时清宫，其他原因则只需促宫缩及抗感染治疗。超声检查是药流患者不可缺少的检查方法之一，更是药流不全患者不可缺少的检测手段。药流不全的声像图像表现复杂多样，声像图表现因残留组织的成分不同，病程长短以及有无感染而有不同。

药流不全时宫内残留物包括绒毛、蜕膜组织和血凝块等，其超声表现因这些残留物或者残留时间不同而不同。一般情况下，子宫形态正常或饱满、增大，内膜中断或模糊。本组16例超声显示为形态不规则的强回声团，为残留的蜕膜机化组织。本组46例超声显示宫腔内强回声团与无或低回声相互掺杂呈混合性回声团块，为残留胚胎组织，其内可有积血。本组19例声像图表现为不规则较低回声团，清宫刮出物为少量蜕膜组织及血凝块。根据本研究结果，我们分析认为，阴道声像图表现为高强回声是由于宫腔残留物滞留机化，形成较致密的结构；混合性回声可能是残留物与宫内积血混在一起，残留物为强回声，积血为无回声；宫腔内不规则无回声区多为子宫收缩力不够，表现为不完整的胎囊样回声；宫内其残留物较少，机化不明显，表现为宫内积血为主以及炎症细胞浸润等，声像图表现为低至弱回声。本组侵入肌层7例宫内异常回声不明显；而近内膜处肌层局部回声异常，甚至呈现蜂窝状，可探及丰富的血流信号。因残留绒毛的存在形成特异性的滋养层血流，CDFI显示局灶性丰富血流区，该区域与残留组织的多少有密切关系。CDFI在残留物内部或周边较易发现局部簇状或条索状血流信号。当残留物残留时间较长时，残留组织退变机化与周围正常组织粘连，残留物以高回声为主，且与周围的内膜肌层分界不清，CDFI可探及血流信号或血流信号不明显。宫内类滋养层血流的显示是不全流产的一个特征性表现，是诊断不全流产、宫内残留的关键［6］。因此，对于药流后阴道出血时间延长，经阴道CDFI一旦检出宫内残留物或邻近宫壁的类滋养层血流，可诊断为药流不全；但是，如超声未检出类滋养层血流者，也不能轻易排除药流不全的可能。有可能是因药流不全的病程较长、残留组织坏死机化，或残留物较小导致超声显示血流不敏感。

本研究漏诊3例，声像图显示子宫内膜不均匀，病理查见少量滋养叶细胞及蜕膜，原因可能是残留物较小且边界不清。误诊6例，病理检查见内膜炎或出血退变组织，未查见绒毛及蜕膜。原因为后位子宫，药流后出血不畅合并宫内感染，因血凝块机化及炎性纤维渗出使宫内声像图复杂化，导致超声误诊为宫内残留。本研究总的超声诊断准确率90.8%，灵敏度96.7%，漏诊率3.3%。可见，对于药流不全的诊断，经阴道多普勒CDFI的高分辨率结合超声声像图检测可收到较高的诊断准确率，可为临床治疗提供可靠依据。

［1］马育局，彭文湃，黄燕华.经阴道彩色多普勒超声早期预测药物流产不全及高危病例干预措施的研究［J］.临床和实验医学杂志，2011，10（14）：1058-1059，1061.

［2］陶明娟.药物流产不全及失败的相关影响因素与临床防治探讨［J］.医学信息：中旬刊，2010，5（5）：1120.

［3］沈 晶.药物流产不全的相关因素及处理［J］.中外医学研究，2010，8（2）：137.

［4］张卫珍，靳 晶，杨燕霞.经阴道彩色多普勒超声对药物流产不全的诊断价值［J］.吉林医学，2011，32（32）：6839.

［5］毛宇红，刘芳荪，夏建国.经阴道彩色多普勒超声对药物流产不全的诊断价值［J］.中国超声诊断杂志，2005，24（1）：15-24.

［6］吴慧玲.彩色多普勒超声在不全流产鉴别诊断中的应用［J］.国际医药卫生导报，2009，15（21）：57.