哮喘患儿吸入糖皮质激素治疗依从性影响因素调查分析

西安交通大学医学院第三附属医院（西安710068） 高 颖 潘建平 王杰民

儿童哮喘是一种需要长期坚持治疗的慢性疾病，吸入型糖皮质激素（Inhaled corticosteroids，ICS）是目前长期控制支气管哮喘最有效且首选的药物，但长期规范使用糖皮质激素的比例较低，依从性差，大大降低了儿童哮喘的疗效。据估计国内近90%的患儿未得到规范治疗，有报道儿童哮喘对治疗依从性通常小于50%［1］。本研究通过问卷调查，分析明确了哮喘患儿吸入治疗依从性差的影响因素，并且提出了相关的改善措施，现报告如下。

资料与方法

1 调查对象 选择2010年8月至2012年9月在我院儿科门诊和住院首次诊治并记录在档的哮喘发作缓解期需长期吸入ICS治疗的137例患儿作为调查对象，入组患儿诊断标准及其疗效评估参照2008年中华医学会儿科学分会呼吸组制定的儿童哮喘防治常规［2］，137例中男65例，女72例，年龄6个月至3岁49例，3至7岁67例，7至14岁21例；病程2个月至6年。每例随访时间1年。

2 调查方法 本着随机和知情同意的原则，采用自己设计的问卷，由经过专门培训的儿科医师采用定期复诊，电话随访等方式对上述137例患儿及其家长进行问卷调查，调查内容包括：①一般情况：包括生活环境、经济收入、初发年龄、病情严重程度等；②使用吸入激素的情况：包括吸药时间、剂量、使用方法、对药物认知程度等；用药疗程、疗效评估、药物不良反应、哮喘日记；③未遵从医嘱用药的原因。依从性评定依据哮喘“阶梯治疗方案”的特点，分别对用药3个月、6个月、1年时患儿的治疗依从性进行评定。每天坚持按医嘱用药，偶尔遗漏≤每周2次，或用药频次达医嘱次数的80%以上，为依从性好；反之为依从性差［3］。

3 统计学方法 采用百分比描述性统计分析。

结 果

哮喘吸入激素治疗的依从性与患儿的年龄及哮喘发作的严重程度有关，与治疗时间有关。年龄越小、哮喘急性发作症状越轻其治疗的依从性越差。本次调查依从性差的哮喘患儿中6个月至3岁42（35．90%），4至7岁58例（49．57%），7至14岁17例（14．53%）；轻度哮喘67例（48．90%），中度哮喘57例（41．61%），重度哮喘13例（9．49%）。哮喘患儿的治疗依从性第1～3个月、第4～6个月、第7～12个月分别为86．9%、65．0%、52．5%，持续吸入至12个月仅有20例。117例患儿吸入治疗依从性差的影响因素，见表1。

表1 117例患儿吸入治疗依从性差的影响因素

患儿吸入药物技术掌握情况：手控气雾剂吸入方法评分：使用前将药物充分摇匀1分，喷前呼气2分，喷嘴位置正确2分，喷吸同时进行并深吸气2分，屏气＞10s2分，总计9分。评判标准：有效吸入为9分，部分吸入为6～8分，不满意为3～5分，＜3分为不会使用。全部病例均在当场吸入药物并评分，未正确掌握手控气雾剂吸入方法占82．76%（96／116）；使用布地奈德粉吸入力度不够占23．81%（5／21），见表2。

表2 患儿吸入药物技术掌握情况

讨 论

支气管哮喘是由多种细胞和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾患，这种慢性炎症导致气道的高反应性，糖皮质激素可有效控制气道慢性炎症。ICS是哮喘长期控制的首选且最有效药物，通过吸入药物可直接作用于气道黏膜，局部抗炎作用强大，全身不良反应少，需要长期规范吸入1～3年哮喘才能完全控制。另外，在西药平喘基础上，配合根除化痰具有化痰降气，止咳平喘功效的中药治疗，亦可收到较好疗效［4］。在哮喘的长期吸入治疗中依从性直接影响治疗效果，依从性佳不但能早期有效控制发作，还能减少医疗费用，又可明显改善患儿的生存质量。

国内有文献报道哮喘治疗的依从性存在差异，为37．1%～84．2%不等，且治疗时间越长依从性越差［5］。本调查结果显示在吸入治疗的第1～3个月，患儿的依从性较高（86．9%），第4～6个月明显降低（65．0%），第7～12个月继续降低（52．5%），可以看出随着时间延长，依从性逐渐降低，持续吸入至12个月仅有20例。分析原因可能由于下列因素存在。很多家属在患儿初次发病时对疾病恐惧焦虑，有专门医师解答哮喘相关知识，专职护士指导患儿和家属吸入用药方法，提高了患儿正确用药性。再者患儿在首次确诊为哮喘时大多症状较明显，在进行规范治疗后，症状很快得到控制，疗效明显，从而增强了患儿及家属治疗的信心。随着病情反复疗效不好时家属开始怀疑诊治，部分家长遂不规范用药。本次调查还显示，年龄越小其依从性越差，可能由于婴幼儿所选用的剂型和辅助装置不适合，因此所选用的剂型和辅助装置要针对不同的年龄而选择。另外哮喘急性发作症状越轻，其依从性越差，可能是因为轻症患儿发作多呈间歇性，一旦病情缓解便停止治疗，而症状危重患儿病情能迅速得到控制，疗效肯定，因此较易取得患儿和家长的信任。

在影响患儿治疗依从性的诸多因素中以家长因素最多，其中担心激素副作用、怀疑医师诊治、嫌治疗复杂繁琐、用药后认为病情治愈而自行减量或停药为主要因素，高达76．06%。部分家长对应用激素心存顾虑，甚至望而生畏，致使部分患儿用其他药物（抗生素、解痉药）治疗，或不规范吸入治疗。所以如何做好宣教，消除家长对吸入激素治疗的恐惧，认识哮喘治疗的长期性是能否控制哮喘的关键。医生对这部分家长要及时告知吸入激素仅是局部用药，低剂量吸入激素安全有效，一般无严重不良反应。另外提倡患儿及家长们之间交流是消除对药物恐惧的有效方法。从本次调查看影响依从性因素中家庭经济原因影响甚微。

提高医师对哮喘的治疗水平可有效提高患儿治疗的依从性［6］。本组调查显示因吸入方法不当而影响依从性者为11．11%，故吸入给药方法是否正确对疗效影响较大。本资料共有58例患儿吸入布地奈德气雾剂治疗均未配备储雾罐辅助吸入，未正确掌握手控气雾剂吸入方法者占82．76%。有21例使用布地奈德粉吸入剂，存在吸入力度不够者约23．81%。这部分反映出医务人员对患儿哮喘管理不到位。因此在初诊、复诊时一定要严格、耐心、反复规范指导吸入技术，确保每一个患儿正确吸入药物，增强治疗信心，从而提高吸入依从性。

总之，要提高患儿吸入治疗依从性须重视以下问题：①加强医护培训，使其在哮喘的防治工作中担任重要角色，提高医师对哮喘的诊治水平；②通过多种途径加强哮喘知识的宣传，提高家长及患儿对哮喘疾病本质及长期治疗的认识，树立治疗信心，提高复诊自觉性及坚持长期治疗的依从性；③与患儿及家长建立合作伙伴关系；④指导正确吸药技术。

［1］ 李惠民，江载芳，赵顺英．儿童难治性哮喘研究进展［J］．中国实用儿科杂志，2005，20（2）：114．

［2］ 中华医学会儿科学分会呼吸学组，《中华儿科杂志》编辑委员会．儿童支气管哮喘诊断指南［J］．中华儿科杂志，2008，46（10）：745-753．

［3］ 肖顺贞．护理学研究［M］．第3版．北京：人民卫生出版社，2007：64．

［4］ 刘小燕．麻杏二陈三子汤佐制小儿哮喘发作期50例［J］．陕西中医，2013，32（10）：1352-1352．

［5］ 李 燕，黄师菊，秦秀群．健康教育对哮喘患儿治疗依从性的影响［J］．护理学杂志，2004，19（21）：68-69．

［6］ Brown R，Bratton SL，Cabana MD，etal．Physician asthma education program improves for children of low-income families［J］．Chest，2004，126（2）：369-374．