锁孔入路微血管减压治疗原发性三叉神经痛疗效观察

陕西省宝鸡市中心医院神经外科（宝鸡721008） 吕新文 张 鹏 张 超

三叉神经痛是一种常见的颅神经疾病，多见于40岁以后的中老年人群，女性发病率高于男性，文献报道发病率约（2～13）／10万，而且随着年龄增长发病率也在增加［1］。分为原发性和继发性，其中约85%是由于血管性压迫三叉神经导致［2］，除血管压迫之外，颅内肿瘤及多发性硬化也可导致三叉神经痛［3］，表现为一侧颜面部三叉神经支配区（多为2、3支）反复发作的刀割样、电击样剧烈疼痛，严重影响患者生活质量。回顾我科自2012年3月至2014年3月分别采用常规枕下乙状窦后入路开颅（49例）及锁孔入路开颅（54例）手术治疗原发性三叉神经痛患者的临床资料，现报告如下。

资料和方法

1 一般资料 患者入院后随机入选两组，103例患者中男性39例，女性64例，年龄38～82岁。疼痛左侧59例，右侧54例。常规开颅组49例中，疼痛范围2、3支者30例，单纯第3支15例，1、2、3支4例。54例锁孔入路中，疼痛范围2、3支者40例，单纯第3支12例，1、2、3支2例。疼痛性质为电击样、刀割样、针刺样，均有扳机点。常规开颅组49例中，疼痛持续时间半年至1年7例，1～3年30例，3～5年9例，5年以上3例。54例锁孔入路中，疼痛持续时间半年至1年8例，1～3年31例，3～5年11例，5年以上4例。在年龄、疼痛时间、范围及术前一般情况等方面无明显差别。所有患者入院后行头颅MRI检查，排除颅内占位性疾病，均行内耳水成像判断责任血管。

2 方 法 入院后行常规检查，在全麻下行手术治疗，54例采用同侧枕下乙状窦后锁孔入路。具体步骤：患者侧俯卧位，耳后发际内画约长5cm直手术切口线。铣下约2.5cm×2.5cm骨瓣，上达横窦下缘，外达乙状窦内侧缘，显露横窦乙状窦交界。剪开硬膜后释放脑脊液，锐性解剖蛛网膜，找到三叉神经及责任血管，仔细分离后垫入Tefflon垫棉，严密缝合硬膜，骨瓣复位，固定，严密缝合肌肉、皮肤。49例采用常规枕下乙状窦后入路，手术切口长约10cm，枕肌离断，骨窗直径约5.0cm，剪开硬膜释放脑脊液，下面操作同前。

3 评价方法 通过临床资料的回顾及随访等方法了解患者情况。手术疗效分为：疼痛消失或缓解，无缓解或复发。并发症包括颅内血肿、颅神经麻痹、皮下积液、颅内感染、脑脊液漏等。

4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件进行数据处理，采用χ2检验，以P＜0.05为有统计学意义。

结 果

1 微血管减压术治疗原发性三叉神经痛疗效确切，总有效率：常规开颅组89.8%，锁孔入路开颅组88.9%。采用锁孔开颅较常规乙状窦后开颅手术在临床疗效上无统计学差异（P＞0.05），见表1。

表1 两种不同方法术后疗效比较

2 术后并发症上，常规开颅组并发症率30%，锁孔开颅组并发症率11.1%，二者间有统计学差异（P＜0.05），见表2。

表2 两种不同方法术后并发症比较

讨 论

三叉神经痛的发病原因有多种学说，如炎症学说、机械压迫学说、营养紊乱学说、中枢性发作学说、血管学说，但均未达到完善解释［4］。目前微血管减压术是采用显微外科的处理方法，移开压迫三叉神经的动脉或静脉，在血管和神经之间垫入Tefflon垫棉，达到术后颜面部疼痛缓解的目的，此方法不切断三叉神经，保留三叉神经的完整性和生理功能。通过多年的临床验证，现在成为治疗颅神经疾病的首选方法［5］。原发性三叉神经痛发病机理是由于三叉神经受到局部血管的压迫出现脱髓鞘病变，相邻的神经轴突间形成假突触。受压脱髓鞘神经容易发生自发性兴奋，这种兴奋通过假突触传递给相邻的轴突，并产生交叉兴奋或短路现象，在相邻的轴突间相互传递形成大发作［6］。国内文献报道根据压迫形式分为接触型、压迫型、粘连型、贯穿型［7］。常见的血管压迫最常见的责任血管是小脑上动脉、其次为小脑前下动脉、岩静脉及基底动脉等［8］。常规的枕下乙状窦后入路手术切口长（10cm以上），枕部肌肉离断多，范围广，创伤大。骨窗直径在5cm以上，硬膜敞开范围广。常规手术为了达到良好的显露，是通过牺牲部分软组织和颅骨的损失而达到目的。而锁孔入路是术前进行精准的定位，减少无效显露，通过娴熟的手术操作及技巧，同样达到去除病变的目的，手术创伤小、并发症少、恢复快。

原发性三叉神经痛利用微血管减压术进行治疗逐渐被大家接受，如何最大的提高手术疗效，而最低限度的减少手术并发症，就要不断的对手术进行改进。因为微血管减压术只是在责任血管与三叉神经之间植入垫棉，不需要太多暴露，就为锁孔入路提供了可能。

总结锁孔入路的手术体会：首先从术前开始，给予甘露醇脱水，术中严格限制液体入量，麻醉尽量加深，气道压降低，维持在18cmH2O左右，通过一切方法使颅压降低。其次体位摆放：侧俯卧位，曲颈，下颌与胸骨2指宽，头向健侧旋转约10°，头顶下垂约15°，使乳突位于术野最高点，术中根据需要调整手术台及显微镜的角度，达到良好的显露。骨窗上缘到横窦下缘，外侧缘达乙状窦内侧缘，尤其要显露出横窦乙状窦交角。尽量多的释放脑脊液，锐性分离蛛网膜，尽量做到零牵拉，防止面听神经术后功能障碍。影响手术操作的主要有岩静脉的阻挡。关于岩静脉的处理，目前仍存在争论：国内有学者认为，两侧岩上静脉通过其属支及脑干静脉存在相互吻合，手术操作时电凝切断后可通过吻合血管引流，不会产生严重后果［9］；也有学者认为，切断岩静脉会造成同侧小脑半球和脑干的静脉回流障碍，出现脑组织肿胀和梗死性出血［10］。我们认为，粗大的岩静脉术中一定要保护，防止脑干充血引起严重并发症。术中可通过仔细解剖岩静脉获得手术空间。术中要求三叉神经全程探查，松解粘连蛛网膜，找到责任血管［11］。分离血管和神经时尽量动血管而不动神经，垫棉大小厚度适中，原则为二者接触面积尽量大，而垫棉厚度适中，不要有张力，避免神经二次受到压迫。硬膜严密缝合，硬膜下生理盐水充满，不漏脑脊液，骨瓣复位固定，肌肉皮肤严密缝合。

根据我们的体会，常规枕下乙状窦后开颅入路创伤大，术后并发症较多，降低了患者对手术的认可度。而锁孔入路微血管减压术治疗三叉神经痛疗效确切，疼痛缓解及治愈率高。患者术后恢复快，颅内感染、皮下积液及脑脊液漏发生率低，大大缩短了住院时间。当然锁孔入路是建立在娴熟的手术技巧上，从术前准备、麻醉、手术体位及精准的骨窗等各个环节都提出了更高的要求，是一项值得推广的技术。

［1］曾明慧，傅先明，萎晓峰.原发性三叉神经痛发病机制研究进展［J］.临床神经外科杂志，2012，9（1）：55-57.

［2］吴饶平，熊 伟，高 云，等.三叉神经痛的分子发病机制的研究进展［J］.中国药理学通报，2011，27（11）：1487-1490.

［3］陈曙光，钱 涛.原发性三叉神经痛的病因及治疗研究进展［J］.承德医学院学报，2011，28（2）：189-191.

［4］王映忠.中医辨证治疗三叉神经痛25例［J］.陕西中医，2009，30（3）：321.

［5］袁矿生，郝继英，殷凤华.微血管减压术治疗原发生三叉神经痛的临床观察［J］.陕西医学杂志，2012，4（8）：1090.

［6］Prasads；Galettas，Trigaminal Neuralgia Historical Notes and current concepts［J］.The Neurlogist，2009，15（2）：87-94.

［7］吕学明，袁绍纪，张荣伟，等.微血管减压术治疗三叉神经痛技术要点分析［J］.立体定向和功能神经外科杂志，2011，24（3）：166.

［8］张庆华，孙 涛，田继辉，等.桥小脑角区上血管神经复合体的显微解剖学研究［J］.中华神经外科杂志，2005，57（2）：416-418.

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［10］Hitotsumatsu T，Matsushima T，Inoue T.Microvascular decompressionfor treatment of trigeminal neuralgia hemifacial spasm and glossopharyngeal neuralgia：three surgical approach variations：technical note［J］.Neurosurgery，2003，53（6）：1436-1443.

［11］刘 乐，宋 杨，张玉龙，等.三叉神经根微血管减压术治疗三叉神经痛87例［J］.陕西医学杂志，2009，38（2）：201.