鞍区生殖细胞瘤9例治疗体会

吴进松，张景龙

(河南能源集团焦煤中央医院神经外科，焦作 454000)

鞍区生殖细胞瘤占颅内生殖细胞瘤的30%－40%［1，2］，发病隐匿，早期诊断困难，常因误诊误治，导致严重的神经功能障碍，早期诊断、早期治疗是关键。我院2006－03～2013－11共收治鞍区生殖细胞瘤患者9例，经综合治疗临床效果满意，现结合文献对鞍区生殖细胞瘤的临床表现、影像学检查、诊治要点进行分析讨论。

1 资料与方法

1.1 临床资料

男2例，女7例，年龄7－18岁，平均13.2岁;病史8－39月，平均21.6月。首发症状:多饮多尿7例，视力下降1例，头痛1例。

1.2 治疗方法

3例患者术前误诊为垂体瘤和颅咽管瘤而行手术治疗，肿瘤全切2例，次全切除1例，术后病理证实为生殖细胞瘤，全切患者术后仅进行局部放射治疗，次全切患者行全脑+局部放射治疗，并联合VMPP方案［3］化疗2－4疗程。6例患者根据临床症状、影像学检查、肿瘤标记物检测考虑为生殖细胞瘤，应用6 MV射线进行诊断性全脑放疗，每次2 Gy，每周5次，共20 Gy，复查 MRI肿瘤缩小50%以上或呈空泡状坏死，明确诊断为生殖细胞瘤，直接进行放化疗。

图1 诊断性放疗前，MRI增强扫描，肿瘤向鞍内、鞍上生长，边界清，明显均匀强化

图2 诊断性放疗后，MRI平扫，肿瘤明显缩小，垂体柄增粗

图3 放化疗结束后MRI增强扫描，病变完全消失，垂体柄恢复正常

2 结果

本组9例患者中，失访1例，8例随访3－72月，平均28.3月。

3例通过病理证实为生殖细胞瘤，6例经诊断性放疗明确诊断。其中1例放疗前后及放化疗后的影像学变化见图1－3。血肿瘤标记物HCG度升高5例，所有患者AFP均为阴性，脑脊液化验均未发现瘤细胞。

头颅MRI检查，T1、T2相上呈等或稍长信号，较大肿瘤由于出现囊变、坏死，信号不均，增强扫描呈均匀或不均匀明显强化，累及垂体柄者可见垂体柄增粗、垂体后叶高信号消失。

1例全切术后23月肿瘤复发，此患者术后仅行局部放疗，发现复发后行VMPP方案化疗4疗程肿瘤明显缩小。5例HCG升高者降至正常范围。9例头痛症状均完全缓解;7例视力下降者5例完全恢复，2例改善;多饮、多尿症状2例减轻，6例无明显改善。

3 讨论

颅内生殖细胞瘤是一种少见的来源于生殖细胞的未分化肿瘤，占颅内肿瘤的2.1%－9.4%，好发于儿童和青少年，高峰年龄为11岁，好发部位为松果体区和鞍区，鞍区生殖细胞瘤以女性多见，男女发病性别比1∶2［3］。鞍区生殖细胞瘤表现有三联征:尿崩症、视力减退和垂体功能低下。早期因垂体柄被肿瘤组织破坏，抗利尿激素水平下降，常表现为多饮、多尿，尿比重明显低于正常，缓慢进行性加重。随肿瘤生长，肿瘤直接压迫视觉通路或阻塞室间孔引起脑积水而致颅高压，导致视力下降。下丘脑－垂体功能紊乱也比较多见，出现生长发育迟缓、矮小和消瘦，还有向心性肥胖、外生殖器幼稚、嗜睡、畏寒。颅内高压所致的头痛、呕吐也比较常见。

鞍区生殖细胞瘤早期以尿崩多见，缓慢进行性加重，影像学无明显占位征象，核磁共振T1平扫及增强可无明显改变，T2相垂体柄表现为高信号，临床多怀疑中枢性尿崩或垂体功能低下等，不能进行有效治疗，随病程延长，T1相可见垂体柄增粗，等信号或稍高混杂不均匀信号，增强扫描为垂体柄均匀强化病灶信号，边界不清，T2相可见高信号病灶，病程进一步发展，出现明确的占位征象［4］。通过活检可早期诊断［5］，但活检可能造成垂体功能低下，病人和家属难以接受。肿瘤标记物PLAP阳性提示生殖细胞瘤，半数生殖细胞瘤β-HCG表达阳性，在混合性多有β-HCG表达，血清AFP在生殖细胞瘤为阴性，增高提示向胚胎癌转化。结合临床特点、影像学和血清学检查，疑似鞍区生殖细胞瘤者，可行诊断性放射治疗。我们将20 Gy作为诊断性放疗的总剂量，采用常规分割外照射，单次剂量2.0 Gy，每周5次，共10次，照射剂量累积至20 Gy时复查头颅MRI，6例肿瘤缩小50%以上或呈空泡状坏死，可明确诊断为生殖细胞瘤。鞍区生殖细胞瘤对放疗非常敏感，分次放疗是最有效的方法，而放射治疗剂量、照射野大小以及全中枢神经的放疗指征等仍未统一。目前大多数治疗中心采用50 Gy左右的治疗总剂量分次照射全部肿瘤野和较宽的围肿瘤区，时间持续5－6周。由于预防性全脑脊髓放疗可导致脑部损伤、智力下降、学习困难，尤其对幼儿后果更加严重，因此 Matsutani等［6］提出，对局灶性生殖细胞瘤不提倡全脑脊髓常规放疗，对已有室管膜下及蛛网膜下隙转移的病人，应进行全脑脊髓放疗。目前多主张放疗联合化疗的综合性治疗，化疗减少放疗剂量，最大限度地减少大剂量放疗造成的神经系统损伤，生殖细胞瘤转移是增殖期的肿瘤细胞播散种植的结果，而增殖期的肿瘤细胞对化疗药物高度敏感，因此，化疗可以将原发病灶中的增殖期肿瘤细胞及转移病灶彻底清除，可提高长期生存率和治愈率。本组3例术后病理结果证实为生殖细胞瘤，2例仅行局部放射治疗，其中1例复发，再次行VMPP方案化疗后缓解。诊断性放疗明确诊断6例，放疗联合化疗的综合性治疗5例均效果良好，未见复发，失访1例。

总之，鞍区生殖细胞瘤常以多饮、多尿为首发表现多见，早期不易为人重视，随疾病进展，可出现视力下降和垂体功能低下，常因误诊误治，导致严重的神经功能障碍，对高度疑似生殖细胞瘤者试验性放疗利于早期明确诊断，联合放化疗的综合治疗方式，能使肿瘤明显缩小，改善症状，达到满意的治疗效果。

［1］Matsutani M，Sano K，Takakura K，etal.Primary intracranial germ cell tumors:a clinical analysis of 153 histologically verified cases［J］.J Neurosurg，1997，86(3):446－455.

［2］Huh SJ，Shin KH，Kim IH，etal.Radiotherapy of intracranial germinomas［J］.Radiother Oncol，1996，38(1):19－23.

［3］罗世琪.颅内生殖细胞肿瘤［M］.北京:科学技术文献出版社，2006:6－8.

［4］宮剑，甲戈，张玉琪，等.鞍区生殖细胞瘤的早期诊断及综合治疗［J］.中国微侵袭神经外科杂志，2012，17(6):245－247.

［5］Elzouki AY，Harfi HA，Nazer H，etal.Textbook of clinical pediatrics［M］.New York:Springer，2012:3717－3737.

［6］Matsutani M，Asai A，Fujimaki K，etal.Successful treatment of recurrent malignant germ cell tumors:report of two case［J］.Neurosurgery，1993，33:901.