纵隔髓外造血组织瘤样增生1例报道

刘金发，陈亚勤，孟加榕，唐忠辉(中国人民解放军第一七五医院病理科，厦门大学附属东南医院病理科，漳州363000;中国人民解放军第一七五医院血液科，厦门大学附属东南医院血液科)

髓外造血(extramedullary hematoppoiesis，EMH)是一种多能干细胞异常增殖生成细胞的方式，当机体正常的造血功能破坏或需求增加，骨髓外的某些组织基于生理性的补偿机制而产生造血功能［1，2］。髓外造血组织瘤样增生系良性病变，主要见于肝、脾、淋巴结，而发生于纵隔者极少见［3］。本文报道1例纵隔髓外造血组织瘤样增生，并结合文献进行复习，旨在提高对该病的认识，以免误诊，可减少不必要治疗。

1 病例介绍

患者，男性，56岁，因“贫血”40余年，加剧5年，伴腹胀、乏力、纳差、尿黄、发热2 d，就诊当地医院给予输液治疗，症状无缓解，于2013-12-01遂入我院治疗。20年前曾患“胆囊结石”，自服“中药”治疗。查体:贫血外观，皮肤黏膜黄染，睑结膜苍白，巩膜黄染，脾脏于肋下约4横指可触及。血常规:RBC 1.07 ×1012/L，HGB 38 g/L，HCT 9.5%，PLT 87×109/L。临床诊断为梗阻性黄疸。请血液科会诊，考虑“溶血性贫血”。B超检查:可探及范围分别约65 mm×51 mm ×41 mm(左侧)(见图1)、57 mm ×29 mm×22 mm(右侧)的低回声区，提示后纵隔低回声区占位。螺旋计算机断层成像肺、纵隔、胸廓平扫检查:于双侧后纵隔脊柱旁可见团块状异常密度影，部分融合成团，较大者范围约5.5 cm ×4.3 cm ×7.2 cm，其内密度不均，提示后纵隔双侧脊柱旁多发占位，考虑淋巴瘤可能，建议PET进一步检查。PETCT检查示:后纵膈脊柱两侧多发结节(见图2)，伴代谢稍增高，考虑为:①神经纤维瘤病;②淋巴瘤。建议穿刺活检。在B超引导下经皮后纵隔左侧脊柱旁低回声区穿刺活检。穿刺病检:送检物为灰白灰红色条状组织3段，共长2 cm，直径0.1 cm;穿刺组织中见细胞成分多样，包括淋巴细胞、浆细胞以及髓细胞，髓细胞中红系、粒系及巨核系均可见(图3，见第1004页);免疫组化瘤细胞Vim(+)、LCA(+)、CD 20(+)、CD79α(+)、PAX-5(+)、CD3(+)、CD43(+++)、CD5(+)、CD235a(+)(图 4，见第1004页)、MP0(+)(图 5，见第 1004 页)、CD38(+)、CD138(+)、CK(-)、CD23(-)、TdT(-)、CD1a(-)、Ki-67约90%。病理诊断:结合临床、影像学及免疫组化，符合后纵隔髓外造血组织瘤样增生。患者活检后仅给予抗感染等对症治疗，并服中药，至今随访4个月未见明显不适。

图1 超声提示左侧可探及约65 mm×51 mm×41 mm的低回声区

图2 SCT检查示后纵隔脊柱旁可见团块状异常密度影

图3 后纵隔骨髓外造血组织瘤样增生的穿刺活检病理结果(HE，×100)

图4 CD235a蛋白在后纵隔髓外造血组织瘤样增生中红系造血细胞呈阳性表达，定位于胞膜(SP，×400)

图5 MPO蛋白在后纵隔髓外造血组织瘤样增生中粒系造血细胞呈阳性表达，定位于胞质(SP，×400)

2 讨论

EMH是一种代偿功能，当骨髓的造血功能障碍时，可通过骨髓外组织获得新的造血功能［1-4］，它不是一种独立的疾病，常继发于遗传性球形红细胞增多症、地中海贫血等，其部位多见于肝、脾、淋巴结，而发生于纵隔者极少见［5，6］。笔者查阅近10年来国内的文献资料，经手术或穿刺病理证实仅有26例纵隔髓外造血组织瘤样增生［1-15］。

2.1 发病机制

目前尚未清楚，但较多学者认为是“骨髓溢出”所致，Lawson等［16］认为骨皮质广泛的筛孔样侵蚀，肿块外面有薄而完整的纤维性包膜，并与骨膜相连续，肿块内骨小梁呈垂直方向通过皮质筛孔与肋骨内骨小粱相连续，此种髓外造血仍被限制在皮质外、骨膜下的骨结构内，而并非在软组织内。

2.2 临床特点

作者对26例的病例进行总结分析，患者年龄31-67岁，男性15例，女性14例，性别无显著差异［17］。患者无明显症状，常因其他疾病检查时而偶然发现，临床诊断较困难，易误诊为恶性肿瘤［7-9］。本例患者为男性，56岁，曾考虑“梗阻性黄疸”、“溶血性贫血”、“淋巴瘤”。EMH系良性病变，表现为代偿增生，除非有并发症，否则不需要治疗，又可避免手术切除而造成贫血症状的恶化［2-4，8，9］，对于出现脊髓压迫症状者则需行手术切除［4，10，11］。

2.3 影像学表现

纵隔脊柱旁骨膜下造血组织瘤样增生，常表现为后纵融肿块，呈类圆形或梭形均匀，边界清楚的组织块影［1-6，12］。温习26例病例，多数为单侧或双侧多发，病变多位于中下段胸椎旁［1-4，8-10］;仅 3 例为单发病灶，均位于右下［2，7，10］。因系良性增生性病变，病程较长，对周围组织表现为推压改变，除占位效应外，无恶性肿瘤浸润性生长的方式，正确认识其影像学表现，便于选择治疗方案［2，3，11，12］。本例患者SCT提示后纵隔双侧脊柱旁多发占位，考虑淋巴瘤可能，PET-CT检查示后纵隔脊柱两侧多发结节，伴代谢稍增高，考虑为:①神经纤维瘤病;②淋巴瘤。建议穿刺活检。

2.4 病理诊断

EMH好发于慢性溶血或慢性造血功能障碍患者，故认真询问病史是正确诊断该病的关键所在［3］。鉴于纵隔EMH的影像表现，X线、CT及MRI可做出影像学诊断，其准确定性依赖于病理组织形态 诊 断［2，4，7-10，12］。26 例 中 有 15 例 行 手 术 切除［1-6，10-11］，肿物表面似有包膜，切面呈深(紫)红色，质软、脆，类似血凝块样;有 11例穿刺活检［7-10，13-15］，取条状组织条 2-3 段。镜检病灶组织细胞多样，包括淋巴细胞、浆细胞、粒细胞、多核巨细胞，无脂肪组织成分。本例患者经穿刺活检进行病理诊断。穿刺操作简便易行，的确是一种有效的确诊方法，结合临床及免疫组化，不难做出诊断。

2.5 鉴别诊断

发生在后纵隔的EMH，早期往往无明显临床症状，仅靠X线、CT及MRI诊断困难，常误诊为神经源性肿瘤或恶性肿瘤［1-4，7，9-14］。需与下列疾病进行鉴别诊断:①神经纤维瘤和神经鞘瘤。多见于青年人，多为单侧，无溶血或贫血等病史，影像学表现病变密度均匀或不均匀，病灶邻近骨质常有压迫性骨质吸收，椎间孔增宽等改变。②恶性神经节细胞瘤。多见于儿童或少年，有完整包膜，表面光滑;肿瘤由神经母细胞、不同分化的神经节细胞、增生的神经鞘细胞及神经纤维组成，有出血、坏死、炎症等继发性改变。③霍奇金恶性淋巴瘤。好发于中纵隔，临床长期不规则发热，发病较快，浅表淋巴结多肿大;可见单核或双核R-S细胞。④巨大淋巴结增生症。是一种少见的良性淋巴组织异常改变，好发于胸部，以前上纵隔为多见，CT和MRI可见特征性表现。

2.6 治疗

后纵隔髓外造血瘤样增生是一种罕见的特殊的良性病变，预后良好，不推荐外科手术，以免加重贫血，而出现椎管压迫症状者，则需手术切除。瘤体组织对小剂量放射线较敏感，可进行放疗而取得较好的效果［18］。国外学者认为，输血以及铁螫合剂治疗亦为目前较成功的方法［19-20］。

［1］张淑倩，叶玉芳，赵焕芬，等.多发性后纵隔髓外造血组织1例［J］.中国临床医学影像杂志，2011，22(10):755-756.

［2］刘斌，董国礼，郭静.后纵隔髓外造血1例［J］.川北医学院学报，2012，27(1):59-61.

［3］陆建常.纵隔髓外造血组织增生的影像表现(附2例报告并文献复习)［J］.临床放射学杂志，2005，24(3):225-228.

［4］刘波，姚静，罗锰，等.双侧后纵隔髓外造血组织瘤样增生病变1例及文献复习［J］.中国农村卫生，2013，(4Z):42-43.

［5］张田荪，蒋山珊，钟文新，等.后纵隔髓外造血细胞瘤样增生的 MRI诊断［J］.罕少疾病杂志，2008，15(4):19-22.

［6］李鹍，封俊，丁莹莹.纵隔髓外造血一例［J］.临床放射学杂志，2008，27(5):712.

［7］赵峰，王振华，李依群.纵隔髓外造血组织瘤样增生一例［J］.中华外科杂志，2004，42(1):26.

［8］夏莹，李也鹏，胡成平，等.地中海贫血伴纵隔髓外造血组织瘤样增生1例［J］.中国实用内科杂志，2006，26(17):1363-1364.

［9］刘刚.后纵隔髓外造血细胞瘤样增生的影像诊断［J］.中国临床医学影像杂，2007，18(6):446-448.

［10］付峰，董海波，张玉琴.后纵隔髓外造血组织瘤样增生的影像诊断［J］.放射学实践，2011，26(8):841-844.

［11］康珀铭，谭群友，邓波，等.后纵隔多发髓外造血组织瘤样增生1例［J］.局解手术学杂志，2011，20(6):658.

［12］古丽巴合尔.纵隔瘤样增生髓外造血影像学误诊讨论［J］.临床误诊误治，2007，20(3):75.

［13］纪建松，赵中伟，卢陈英，等.后纵隔多发髓外造血组织瘤样增生1 例［J］.中国临床医学影像杂志，2005，16(9):533-534.

［14］管涛.纵隔髓外造血组织瘤样增生1例及文献复习［J］.青海医学院学报，2006，27(3):22.

［15］张洁，周峰平，沈婵娟，等.慢性骨髓纤维化、溶血性贫血合并发纵隔髓外造血一例［J］.中华血液学杂志，2009，30(10):715.

［16］Lawson JP，Ablow RC，Pearson HA.The ribs in thalassemia.Ⅱ.The pathogenesis of the changes［J］.Radiology，1981，(140):673-679.

［17］Moran CA，Suster S，Fishback N，et al.Extramedullary hematopoiesis presenting as posterior mediastinal mass:a study of four cases［J］.J Modpathol，1995，8(3):249-251.

［18］Castelli R，Graziader G，Karimi M，et al.Intrathoraeic massesdue to extramedullary hematopoiesis［J］.Am J Med Sci，2004，328(5):299-303.

［19］Chehal A，Aoun E，Koussa S，et al.Hypertransfusion:a successful method of treatment in thalassemia intermedia patients with spinal cord eomp ression secondary to extramedullary hematopoiesis［J］.Spine，2003，28(13):245-249.

［20］Carlo H，Wegener M，Debatin K，et al.Treatment with hydroxyurea in thalassemia intermedia with paravertebral pseudotumors of extramedullary hematopoiesis［J］.Am Hematol，2002，81(8):478-482.