超声提示左侧腹膜后妊娠1例

贺 声 胡振峰 李凤桐 郑淑红

1.海军总医院超声诊断科，北京 100048；

2.河北省高碑店市医院超声科，河北

1 病例资料

患者，女，32岁，停经52天，因“左侧腰腹痛3天，加重1天”入院。查体：下腹部轻压痛，移动性浊音可疑阳性，左肾区叩击痛。妇科检查：宫颈举摆痛（±），双附件区压痛（±），未扪及包块。实验室检查：人绒毛膜促性腺激素HCG：尿（＋），血2576mIU/L；红细胞3.1×1012/L，血红蛋白102g/L，白细胞12.4×109/L，血小板188×109/L。

超声检查所见：膀胱充盈，子宫大小52×45×33mm，形态正常，轮廓清晰，肌层回声均匀，内膜厚7mm，回声均匀；右卵巢大小29×20mm，左卵巢未探及。子宫后方可见液性暗区，深13mm。左侧腹部扫查，左肾大小107×43×52mm，皮质部回声均匀，左肾盂分离14mm，输尿管上段宽10mm，透声尚可，向下追踪至包块处显示不清晰。于左肾下方探及一大小约95×48×60mm不均质包块，边界不清晰，形态不规整，内部回声杂乱，可见不规则囊性无回声区，范围34×24mm，囊壁稍厚，内可见中等回声团，直径7×5mm，未见明显血流信号。于左肾被膜下可见宽10mm的无回声带，与包块相延续。右肾未见异常；左侧髂窝可见积液深16mm，右侧髂窝可见积液深15mm。超声提示：左侧腹部混合性包块。考虑：左肾区血肿？腹膜后妊娠？伴盆腔及双侧髂窝积液，左肾盂输尿管增宽（包块压迫所致）。

图1-2 左肾下方混合性包块，其内没有血流信号，对上段输尿管有压迫；

图3 病理图像示绒毛结构（HE染色×40）。

手术所见：见子宫正常大小，质软，双侧附近未见异常，盆腔有少量淡红色积液；左侧腹壁、腹膜后可见淤血，请泌尿外科医生进一步探查：腹膜后血肿，张力较高；打开侧腹膜，可见大量陈旧性血块，沿左侧腹直肌向上延口，至左肋下，再沿侧腹膜向上至左肾周脂肪囊可见大量陈旧性血块，约2000ml；清除血块后在左肾下极偏内侧找到胚胎样组织，取出后送病理。

术后病理诊断：血块内见完整的绒毛组织（图3）。

2 病例讨论

随着辅助生殖技术的开展，腹膜后妊娠的报道有所增多，但仍十分少见，且常不具备典型异位妊娠的症状与体征，破裂出血者可病情凶险。复习文献报道的10个案例[1-6]，患者均有停经史、发病急，9例没有阴道出血，1例有少许阴道出血；腹痛主要位于中上腹部及肾区6例、下腹部4例；体外受精-胚胎移植4例（有双侧输卵管切除1例）、无宫外孕病史3例（有取环史1例）、有宫外孕病史2例、有人流史1例；病灶位置多变，其中位于左上腹膜后4例、乙状结肠后方、腹主动脉右侧、中腹部下腔静脉、子宫骶骨韧带后方、右侧盆腔闭孔肌隐窝、胰头后方各1例；1例术后死亡；因孕囊位于腹膜后，出血也主要聚集在腹膜后间隙，腹盆腔内的积液量较少或没有，产科检查的阳性征象也不突出，术前临床诊断困难，确诊靠手术和病理诊断。产生腹膜后妊娠的病因和机理上不明了，推测可能是受精卵经由淋巴管-血管游走或经输卵管脱落到腹、盆腔，具有活性的绒毛侵蚀后腹膜并种植于腹膜后间隙[5]。虽然已破裂形成血肿的腹膜后妊娠包块在超声或其它影像上没有特异性，但双侧附件区未见包块，也未见宫腔妊娠的征象，同时结合有停经史、HCG升高、无诱因的突发腹痛腰痛而不伴有阴道出血等临床表现，超声检查应考虑腹膜后妊娠的可能。鉴别诊断中主要需与肾脏肿瘤破裂、腹膜后血肿形成、胰腺假性囊肿区别，但此3者常缺乏相应的与妊娠有关的病史和实验室指标的支持。

1.Mart D,Varea A,Hidalgo Mora JJ,et al.Retroperitoneal ectopic pregnancy after intrauterine insemination.Fertil Steril.2011; 95(7): 2433.e1-3.

2.Ferland RJ,Chadwick DA,O'Brien JA,et al.An ectopic pregnancy in the upper retroperitoneum following in vitro fertilization and embryo transfer.

3.Obstet Gynecol.1991; 78(3 Pt 2): 544-546.

4.Terrier JP,Garcia S,Hrdwigsen J,et al.Retroperitoneal ectopic pregnancy: report of a case.Ann Pathol.1998; 18(3):201-220.

5.郑进天.MRI诊断腹膜后妊娠大出血1例.实用放射学杂志.2011；27（12）：1952-1953.

6.Persson J,Reynisson P,Epstein E,et al.Histopathology indicates lymphatic spread of a pelvic retroperitoneal ectopic pregnancy removed by robot-assisted laparoscopy with temporary occlusion of the blood supply.Acta Obstet Gynecol Scand.2010; 89(6): 835-839.