益气活血通脉汤联合小剂量低分子肝素防治髋部损伤术后下肢深静脉血栓形成34 例*

夏玉光，刘又文，张汉深，毋中安

(1．焦作市中医院，河南 焦作454002; 2．洛阳正骨医院，河南 洛阳471000)

当前经济和社会高速发展，高能量创伤和人口老龄化使得髋部损伤疾病的发病率逐年增高。髋部损伤术后下肢深静脉血栓形成已成为当前乃至今后骨科医师面临的一个不可回避问题。2010 年1 月—2013 年7 月，笔者采用益气活血通脉汤联合小剂量低分子肝素防治髋部损伤术后下肢深静脉血栓形成34 例，总结报道如下。

1 一般资料

选择我院骨伤科收治的髋部损伤术后下肢深静脉血栓形成患者68 例，按1∶1 的比例随机分为治疗组和对照组。治疗组34 例，男19 例，女16 例;年龄48～96 岁;病程1 d～3 a;其中股骨颈骨折15 例，股骨转子间骨折10 例，全髋关节置换4 例，半髋关节置换5 例。对照组34 例，男17 例，女18 例;年龄48～96 岁;病程1 d～3 a;其中股骨颈14 例，股骨转子间骨折13 例，全髋关节置换4 例，半髋关节置换3 例。两组对比，差别无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。

2 诊断标准

按照参考文献［1］标准。发病急骤，患肢胀痛或剧痛，股三角区或小腿部有明显压痛，广泛性肿胀，皮肤呈暗红色，温度升高，伴广泛性浅静脉怒张，Homan＇s 征阳性，深静脉超声或造影提示深静脉血栓。

3 试验病例标准

3．1 纳入病例标准

①符合以上诊断标准;②股骨颈骨折、股骨转子间骨折及股骨头III、IV 期坏死。

3．2 排除病例标准

①严重出、凝血功能异常者;②严重心脑血管等疾病不能耐受手术的患者。

4 治疗方法

对照组给予肝素钠5 000 IU，皮下注射，术后1 d 1 次，连续7 d。治疗组给予益气活血通脉汤，药物组成:黄芪30～90 g，红花10 g，川芎10 g，当归10 g，赤芍10 g，桃仁10 g，红花10 g，牛膝15 g，独活30 g，地龙10～20g，水蛭10～20 g，路路通30 g。加水煎汁至500 mL 于术前3 d 开始服用，早晚分服。手术当天停用，术后次日继服至术后第7 天。术后次日加小剂量低分子肝素2 500 IU，皮下注射，1 d 1 次，连续7 d。

两组随访观察至术后3 个月后判定疗效。

5 观测指标及方法

对符合纳入病例标准和排除病例标准的髋部损伤术后患者分别于术前1 周内，术后48 h、第7 天、第14 天检测患者血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原、凝血酶时间、D－二聚体，并行双下肢静脉超声检查。

6 统计学方法

采用SPSS 13．0 统计分析软件处理。计量资料数据以均数()± 标准差(s)表示，组间比较采用t检验;计数资料组间比较采用χ2检验;等级资料组间比较采用Ridit分析。以P＜0．05 为差别有统计学意义。

7 疗效判定标准

按照参考文献［1］的标准。痊愈:①站立20～30 min，行走1 500 m 后，无明显肿胀疼痛、沉重感、压痛。②下肢浮肿明显消退或完全消退(以平面周长对比，大腿以髌骨上缘15 cm 以上，小腿以胫骨粗隆以下10 cm 测周长)，同健侧相比，周径小于2 cm。③彩色超声多普勒血管显影完全相通。显效:①站立15～20 min，行走1000 m 后，肿胀比治疗前明显好转。②下肢浮肿明显减轻，平面周长同健侧相比不大于3 cm。③彩色超声多普勒血管显影大部分再通。有效:①站立10 min 内，行走500 m后，疼痛肿胀比治疗前有所改善。②下肢浮肿减轻，平面周长同健侧相比较治疗前稍有好转。③彩色超声多普勒血管显影小部分再通。无效:治疗后症状与体征均无改善，或患肢水肿加剧，并发肺栓塞。

8 结 果

8．1 两组疗效对比

见表1。两组对比，经Ridit分析，u=2．19，P＜0．05，差别有统计学意义。

表1 两组疗效对比

8．2 不良反应

治疗组未出现明显毒副作用，仅出现2 例肝肾损害;对照组过敏反应1 例，消化道出血2 例，肝肾损害3 例，肺栓塞1 例。治疗组术中出血量较对照组明显减少，断端愈合时间较对照组提前。

9 讨 论

目前，国内外大多学者一致认为:血流缓慢、血管内膜损伤及血液高凝状态是下肢深静脉血栓形成的主因。Virchow 早在1856 年就提出“Virchow 三联征”，认为血流缓慢、血管内膜损伤、血液高凝状态导致凝血通路紊乱而造成下肢深静脉血栓形成［2］。本组髋部损伤患者大多为中老年人，术前因髋部骨折而不得已卧床致使肢体活动量明显减少，中、老年人心、肺静脉瓣膜功能减退或器质性病变往往又会使得下肢血流处于相对缓滞状态，在手术时还会因制动、麻醉、止血带等医源性因素进一步加重血液淤滞，同时创伤或手术等应激状态又会使机体释放大量组织因子、凝血酶原，进而使血液凝固性加重。手术造成的失血、脱水也可加重血液浓缩。同样，术中还可能会存在血管间接损伤可能，如骨水泥热损伤、感染性损伤、机械性损伤等［3］。以上多种因素都为髋部损伤术后下肢深静脉血栓的发生提供了较大的可能性。

高龄、肥胖、吸烟、血栓史、糖尿病、心功能不全等中老年人自身相关因素往往会使机体血液处于一种高凝状态。临床研究表明:中老年人血浆黏度明显增高，主要表现为血清清蛋白减少，球蛋白、脂蛋白、纤维蛋白原增多，特别是脂蛋白的增多会导致血流缓慢、血管硬化、管腔狭窄，形成了中医学“脉不通，血不流”的淤血病理。临床研究也证实:中老年人脏腑功能低下的本质在于气虚血瘀，具体表现在微循环的障碍、血液流变性的改变以及各个主要脏器血管形态的变化，使得神经、内分泌、免疫能力以及主要脏器机能等均受到影响，从而表现出一系列病理改变。这种微循环障碍就表现为气血失衡状态，即中医学之“气虚血瘀”。所谓虚即气虚，就是血细胞及血清清蛋白减少;所谓实即血瘀，就是血液成分聚集成团，血液黏度增高。

《黄帝内经》早有“脉道以通，血气乃行”“脉痹”“疏其血气，令其条达”等论述;《备急千金药方》有“气血瘀滞则痛，脉道阻塞则肿，久瘀而生热”记载;《血证论》提出了“宜化去瘀血，消利肿胀”“有瘀血肿痛者，宜消瘀血”“瘀血消散，则痛肿自除”。说明中医学对DVT 病因及临床表现在古代就有了一定认识。中医学认为:气血是构成人体最基本物质，是脏腑、经络、组织、器官进行生理活动的物质基础。“血脉流通，病不得生”“气血不和，百病乃变化而生”。血循行于周身脉管之中，流布全身，环周不休;气升降出入，无器不有;二者并行供给机体之所需。外伤、跌仆等外在因素往往会导致髋部皮肉筋骨脉受损，骨断筋伤，经脉破损;血溢脉外，气随血脱;气血失衡，流通受阻，瘀血停滞;经脉痹阻，气机停滞;气血失调，气化功能减退;气化受损，脏腑生理功能无法正常发挥，从而进一步加重气血失衡，致使机体处于气虚血瘀状态。

益气活血通脉汤从中老年人气血不足、脏腑功能低下，骨折后气血亏虚加重等临床特点入手，在充分掌握本病病因、病机、发病机理的基础上，借鉴清代名医王清任《医林改错》中补阳还五汤之气虚血瘀理论，大胆倡导气虚血瘀脉阻病机，设立益气活血通脉大法。方中重用黄芪，大补人身之元气，气旺则血行;当归、川芎、桃仁、红花、赤芍补血活血，化瘀通脉;水蛭、地龙、路路通具有较强搜经通络、化栓导滞功效;牛膝、独活不仅能够引药下行，而且也是治疗下肢筋骨损伤之要药。现代药理研究证明:补阳还五汤具有扩张血管，改善微循环，提高组织耐氧能力，改善血液流变学性质，降低血脂，抗动脉硬化，调节血流分布，改善心脏功能，抑制血液凝固，抗血栓形成及预防血栓再发，促进出血和渗出物的吸收，促进组织修复和再生，抗血小板聚集，降低纤维蛋白原。药理学研究也证实:黄芪多糖具有升高红细胞比容、增加红细胞数，抗骨质疏松等作用;赤芍具有抗血栓形成、抗血小板聚集、降血脂和抗动脉硬化等作用;当归具有抑制血小板聚集作用、抗血栓等作用;川芎具有增加冠脉血流量，降低心肌氧耗量等作用;桃仁能够增加动脉血流量，降低血管阻力，使出血及凝血时间明显延长;红花黄色素具有显著抑制血小板聚集，延长凝血酶原和凝血时间作用;地龙、水蛭具有较强溶栓和抗凝作用。

综上所述，益气活血通脉汤之立法切中病机，遣药独具心裁，配伍合理精当，旨在改善术后患肢静脉血流缓慢和血液高凝状态，从血液动力学和微循环角度诠释了益气活血通脉汤益气活血、化瘀通脉之独特功效，故在临床中能够与小剂量低分子肝素协同运用，以防治髋部损伤术后DVT 的发生。

10 参考文献

［1］王全胜，刘革命．下肢深静脉血栓形成的辨证分型与血浆内皮素及肿瘤坏死因子的关系［J］．吉林中医药，2003，23(6):18．

［2］李令根，赵钢．周围血管病临床治疗［M］．北京:人民军医出版社，2004:170－171．

［3］Hiu．S，l Holtz．man．G．I，Matrin．Detal The origin of lower extremity deep vein thrombi in achte thrombosis［J］．J．S．wrg(Am)，1997，173(6):485．

［4］GILLESPIEW，MURRAYD，GREGGPJ，D，et al．Risand benefit of prophy laxis again stvenous thromboembolism inorthopaedic surgery［J］．J Bone Joint Surg，2000，82(1):475－479．