利尿剂在抗心衰治疗中的地位

姚舜杰??朱宗华

[摘要] 利尿药在治疗心力衰竭具有显著的疗效，是临床治疗心力衰竭的基础药物。目前临床上关于利尿药在抗心衰治疗中的制剂类型选择、剂量控制、给药方法等合理用药方法存在许多问题。本研究对近年来利尿剂在抗心衰治疗中的作用机制、剂型选择、剂量控制以及药物不良反应等研究状况进行综述，以期为利尿药在抗心衰治疗中更加安全有效提供参考。

[关键词] 利尿药；心力衰竭；临床治疗；合理用药

[中图分类号] R541.6 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2014）21-36-03

在治疗心力衰竭的药物中，利尿药是唯一一类能够解除心力衰竭水钠潴留的药物，其改善心力衰竭临床症状见效最快，在临床治疗心力衰竭具有重要的地位，常被用作抗心衰治疗中的基础药物。目前临床上关于利尿药的制剂类型、剂量、用法以及联合用药的应用还缺少统一性的指南，医师大多凭借经验选择用药，此外利尿药在治疗心力衰竭的预后影响仍然有待深入研究。采用利尿药治疗心力衰竭是一把双刃剑，科学合理的用药能够起到治疗疾病，促进患者的康复，而错误不当的用药会导致患者体内电解质严重失衡，致使病情恶化，严重威胁患者的生命安全。本研究就利尿类药物治疗心力衰竭的临床应用进展综述如下。

1 利尿药与心力衰竭

1.1 利尿药分类及作用机制

临床利尿药按照作用机制[1]主要可分为：渗透性利尿药、碳酸酐酶抑制、袢利尿药、噻嗪类利尿药、保钾利尿药。其中以袢利尿药、噻嗪类利尿药、保钾利尿药作为常用。袢利尿药又称为高效利尿药，利尿效果最强，其作用强度与剂量有关，剂量越大，利尿强度越明显。此类药物作用与肾脏襻上升支的粗段，通过抑制Na+-K+-2Cl-协转运，影响尿的稀释和浓缩，排Na+量可达原尿Na+量的15%，作用迅速且强度较大，能增加肾脏血流量，对水电解质的影响较大。噻嗪类利尿药是一类Na+-Cl-协转运抑制剂类药物，抑制髓襻上升支粗段皮质和远曲小管的Na+-Cl-协转运，通过减少原尿Na+重吸收而发挥利尿作用，具有中等强度的利尿作用。保钾利尿药按照作用机制可分为盐皮质激素受体阻断剂类和阻断肾小管上皮Na+通道类药物。盐皮质激素受体阻断剂类药物，其结构与醛固酮具有相似性，竞争性抑制醛固酮与盐皮质激素受体的结合，从而发挥利尿作用，其代表药物为螺内酯。阻断肾小管上皮Na+通道类药物主要作用与肾小管远端及集合管，阻断管腔侧Na+通道而发挥利尿作用，利尿强度较弱，其代表药物主要有阿米洛利和氨苯蝶啶。

1.2 常用抗心衰利尿药

目前临床使用利尿药治疗心力衰竭大多凭借医师的用药经验，虽然一些国家有关于利尿药治疗心力衰竭的用药指南，但大多是基于专家意见或临床经验推荐，缺乏有效的科学证据支持和临床可操作性。一般情况下，常根据心衰患者的病情状况选择适当的利尿药物进行相应的治疗。对于轻-中度慢性稳定型心力衰竭患者，一般选用利尿效果一般的药物进行治疗，轻度液体潴留、伴高血压心衰患者常采用噻嗪类药物治疗[2]，通常给予氢氯噻嗪或吲哒帕胺，当噻嗪类药物治疗无效后，可选用利尿强度更高的袢利尿药[3]。对于急性失代偿性心力衰竭（acute decompensated heart failure，ADHF）等病情进展迅速的心衰，应立即选用利尿强度大的袢利尿药给予抢救治疗，据美国ADHF 注册登记（ADHERE）统计[4]，90%的患者采用利尿药进行抢救治疗。美国心脏协会将呋塞米、托拉塞米、布美他尼作为治疗心力衰竭的推荐用药，螺内酯利尿强度较小，在治疗心衰时常作为一种保钾利尿剂治疗心力衰竭引起的水肿及其他水肿性疾病[5]。

2 临床合理用药

利尿药是目前临床唯一能够控制心力衰竭液体潴留的药物，常作为治疗心力衰竭的基础药物。我国心力衰竭的诊治建议标准为：利尿药为治疗基础，ACEI/ARB和β受体阻滞药（BB）为治疗核心，地高辛为重要辅助的治疗药物。因此，合理使用利尿药物是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一。如果利尿药用量不足，导致利尿效果较差，患者体内存在液体潴留，降低ACEI的疗效，同时还增加BB用药风险。反之，利尿药用量过大，导致患者血容量不足，增加ACEI/ARB产生低血压和肾功能不全的风险。

2.1 剂量的控制

利尿药用药通常从小剂量开始，例如呋塞米起始用量20mg/d，氢氯噻嗪起始用量25mg/d，逐渐增加用药剂量，待尿量明显增加，临床病情（肺部啰音消失，水肿消退，体质量稳定）得到有效控制后降低用药剂量，以最小有效量为用药剂量，维持长期用药[6]。用药时间可1d一次或2d一次，甚至1～2次/周，剂量每次半片[7]。通过监控患者每日的液体出入量、体重变化及其他相应临床症状，掌握利尿药的疗效。若患者出现体重3d内增加量突然>2kg，可增加利尿剂用量[8]，若患者无液体潴留而出现低血压、氮质血症，则降低用药剂量。

2.2 药物的选择

根据患者临床症状的评估情况选择合适的药物进行治疗，患者未出现临床症状（NYHAⅠ级）无需用药；对呈现临床症状的Ⅱ、Ⅲ级患者给予噻嗪类利尿药；对呈现临床症状的Ⅲ、Ⅳ级患者可考虑使用袢利尿药；对肾功能不全患者（Cr>180μmol/L）在噻嗪类用药无效后，可考虑使用袢利尿药，剂量加倍；对水肿严重的患者，可采用联合用药方式，给予噻嗪类和袢利尿药[9]。美国利尿药优化策略治疗急性心力衰竭评价（the diuretic optimization strategies evaluation，DOSE）研究结果表明[10]，大剂量呋塞米治疗方案对患者临床症状的改善效果更加明显。最新关于呋塞米治疗急性心力衰竭的DOSE研究表明[11]，大剂量和小剂量呋塞米药物治疗的主要终点（72h内患者对症状的总体自评）和次要终点（72h内患者的呼吸困难、体质量变化、体液净损失、受充血影响的患者比例、肾功能恶化、心力衰竭恶化等发生情况）无显著性差异（P>0.05），且大剂量可明显改变患者的临床症状，但差异无统计学意义（P>0.05），此研究结果可能会对目前的临床用药产生一定的影响，采用起效迅速的大剂量治疗方案可能更受临床青睐[12]。另外，推注与静脉滴注疗效相当的研究结果，可能会给临床给药方式产生一定的影响，简单方便的推注可能会作为临床给药方式的首选。endprint

2.3 利尿药抵抗

患者在使用利尿药物一段时间后，当出现利尿后效应以及利尿药“刹车现象”等利尿药抵抗现象后，应限制限制钠盐摄入[13]，停用非甾体药物，排除相关干扰因素，通过静脉应用袢利尿药，持续静脉用药以及联合用药等方式，改善肾功能及肾灌注。目前的研究表明利尿药抵抗是一种体内多机制对抗血容量和钠丢失自我保护的结果[14]。

3 用药安全性

长期使用利尿药易引起电解质紊乱[15-16]，神经-激素激活[17]，低血压和氮质血症、耳毒性以及肾功能不全等[18-19]不良发应。在长期用药，用药剂量较大以及采用联合用药方式等易引发利尿药药物不良反应时，需严格检测药物不良反应。此外，在使用利尿药进行治疗的同时应限制日常钠盐的摄入量，防止停药后水钠潴留的发生反弹[20]。

4 小结

目前临床关于利尿药治疗心力衰竭仍缺少循证医学证据，关于其制剂的选择、剂量的选择、用法的选择、药物联合选择等都存在许多的随意性，临床尚无规范统一的用药指南，其预后效果还有待继续深入。在临床使用利尿药治疗心力衰竭时，如何依据临床用药经验以及临床研究试验，选择合理用药的方案促进患者早日康复，并避免出现电解质紊乱等药物不良反应，是每一名医生在临床用药应当慎重考虑的问题。在使用利尿药治疗心力衰竭时，应在充分考虑临床研究的基础上参考临床用药经验，勿盲目依靠临床用药经验，根据患者的病情进展，制定详细合理的治疗方案，合理有效的选择利尿药的剂型、剂量以及治疗方法等，以提高临床疗效，降低药物不良反应的发生率，保证利尿药在抗心衰治疗中更加安全有效。

[参考文献]

[1] 李端，殷明.药理学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2003：225.

[2] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.慢性心力衰竭诊断治疗建议[J].中华心血管病杂志，2007，35（12）：1076-1095.

[3] Nieminen MS，Bohm M，Cowie MR，et al.Executivesummary of the guidelines on the diagnosis and treatment ofacute heart failure：the Task Force on Acute Heart Failure ofthe European Society of Cardiology[M].Eur Heart J，2005：26.

[4] Fonarow GC，ADHERE Scientific Advisory Committee.TheAcute Decompensated Heart Failure National Registry（ADHERE）：opportunities to improve care of patientshospitalized with acute decompensated heart failure [J].Rev Cardiovasc Med， 2003，（4 Suppl 7）： S21-S30.

[5] 黄俊.心血管疾病诊断流程与治疗策略[M].北京：科学出版社，2007：81-82.

[6] 中华医学会心血管病分会，中华心血管病杂志编辑委员会.慢性收缩性心力衰竭治疗建议[J].中华心血管病杂志，2002，30（1）：7-23.

[7] 吴学思，胡大一.重视对慢性心力衰竭的药物规范治疗[J].中华心血管病杂志，2011，39：24-25.

[8] Hunt SA， Abraham WT，Chin MH，et al.2009Focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the diagnosis and management of heart failurein adults a report of the American college of cardiology foundation/american heart association task force on practice guidelines developed in collaboration with the International society for heart and lung transplantation[J].J Am Coll Cardiol，2009，53（15）：e1-e90.

[9] 许钟烨，丁峰.利尿剂临床应用的新进展[J].上海医药，2009，30：293-295.

[10] Felker GW.Diuretic strategies in acute decompensated heartfailure： the Diuretic Optimization Strategies Evaluation study（DOSE）[R].Atlanta：ACC，2010.

[11] Felker GM，Lee KL， Bull DA，et al.Diuretic strategiesin patients with acute decompensated heart failure [J].N EnglJ Med，2011，364（9）：797-805.

[12] Shah SU，Anjum S，Littler WA.Use of diuretics in cardiovascular diseases： （1） heart failure[J].Postgrad Med J，2004，80（942）：201-205.

[13] Paterna S，Gaspare P，Fasullo S，et al.Normal-sodium diet comparedwith low-sodium diet in compensated congestive heart failure：is sodium an old enemy or a new friend[J].Clin Sci（Lond），2008，114（3）：221-230.endprint

[14] Asare K.Management ofLoop Diuretic Resistance in the IntensiveCare Unit[J]. Am J Health Syst Pharm，2009，66： 1635-1640.

[15] Chow KM，Szeto CC，Wong TY，et al.Risk factors for thiazide-induced hypona traemia[J]. QJM，2003， 96 （12）：911-917.

[16] Sica DA.Diuretic- related side effects： development and treatment[J] . J Clin Hypertens（Greenw ich）， 2004，6 （9）：532-540.

[17] Goldsmith SR，Gheorghiade M.Vasopress in antagonism in heart failure[J].J Am Coll Cardio，2005，46（10）：1785-1791.

[18] Hawkins RG，Houston MC.Is population- w ide diuretic use directly associated with the incidence of end-stagerenal disease in the United States A hypothesis[J].Am J Hypertens，2005，18（6）：744-749.

[19] Akram M，Reddan D.Diuretic use and ESRD，precipitating factor or epiphenomenon[J].Am J Hypertens，2005，18（6）：739-740.

[20] Paterna S，Parrinello G，Cannizzaro S，et al. Medium term effects of different dosage of diuretic， sodium，and fluid administration on neurohormonal and clinical outcome in patients with recently compensated heart failure[J].Am J Cardiol，2009，103（1）：93-102.

（收稿日期：2014-08-21）endprint