医疗机构药品集中采购质量层次划分研究*

尹明芳，徐爱军，梁红云，杨 勇，梅志强

1江苏省药品集中采购中心，南京 210008；2南京中医药大学，南京 210023

1 研究背景、意义及技术路线

1.1 研究背景

药品集中采购政策是中国医药体制改革中的一个配套性政策，自2000年起在全国逐步推广实施，其主要目的是解决药品生产、流通、使用环节中存在的诸如药品虚高定价、药品质量参差不齐、小规模药企无序竞争、药品带金销售、医疗机构以药养医等问题。从其初衷和政策环境来看，该政策具有一定的现实价值。

政策施行10余年来，药品集中采购的发展经历了从自发探索、推行实施、政策调整到模式创新的发展历程，取得了一定成效，但总体并未达到预期目的。2010年，为了进一步规范药品集中采购工作，卫生部颁发了《医疗机构药品集中采购工作规范》（以下简称《规范》）。《规范》强调医疗机构药品集中采购必须坚持“质量优先、价格合理”的原则。对于这一原则，药品集中采购在药品的价格控制方面似乎取得了一定“成效”，药品平均价格大幅下降，保障了药品可及性。然而，其对药品质量方面的控制效果却不明显，部分地区甚至出现某些医药企业为实现中标而用低于成本的价格中了标，中标后却无力维持生产，抑或企业整体的生产经营活动被中标产品拖垮；与此同时，一些优秀企业由于产品质量好，生产成本、产品价格都相对较高，故缺乏价格竞争力而无法实现中标，以致制约了医药企业甚至整个产业的发展。

究其原因，最主要是由于药品质量评审工作在实际操作中往往面临诸多困难，如集中采购方案中的药品质量层次划分、药品质量评审体系、评审入围方式等不够科学合理，难以体现药品质量差异，无法做到“质量优先”。为了发现和总结全国各省招采的差异和特点，抛开目录制定和增补、是否带量采购、如何保证配送等问题，本研究认为，各省在集中采购过程中，首要应当解决的是制定评审规则，故质量层次划分的问题就值得关注。

本研究的逻辑起点基于当前医药市场的几个公认特征：不同企业生产的药品质量水平是有差异的；不同企业生产同一药品（指化学名）的生产销售等运营成本是有差异的；患者对药品的需求是有差异的。

1.2 研究意义

本研究拟通过对各省评审规则的对比研究，以期协助我国药品集中采购部门在新一轮集中采购过程中有效把握各个评审项目，进行合理的药品质量分组，同时充分结合药品生产、流通配送、药品使用各利益相关方在集中采购过程中的综合效益，建立起统筹兼顾、主次分明的评审规则，最终保障药品生产、采购、供应、使用各环节的质量、价格、分配等工作效果，从而有助于全国新一轮集中采购规则在科学、合理、有效的基础上，成为各省药品集中采购的参考方案，为各省新一轮集中采购的顺利开展提供借鉴，以期达到以下意义：

①有利于满足老百姓多层次的药品质量需求；

②有利于贯彻“质量优先、价格合理”的采购原则；

③有利于合理竞争和提高整体药品质量；

④有利于鼓励创新和增加行业集中度。

1.3 研究的基本思路及技术路线

研究的基本思路为：首先，通过相关文献资料的搜集、阅读、分析，理清药品质量的影响因素，将药品集中采购工作实施情况具有代表性的国家、地区（如：印度，我国香港、台湾等）与国内现状进行对比研究，同时对国内目前各省的集中采购质量层次划分现状进行研究并作对比分析；其次，对药品质量的反映性指标进行分析，包括：对其具体指标的内涵分析，以及对各反应性指标间的协同性和相关性的分析；再者，对药品集中采购的相关方进行问卷调查，并选取几家具有代表性的企业深入调研，同时组织药监、医保、物价局等部门召开专家座谈会，以便更充分、全面、深入地了解药品集中采购相关方的意见与建议，在此基础上，最终确定质量层次划分方案（见图1）。

2 药品质量的影响因素研究

药品质量是指药品的物理、化学、生物药剂学、安全性、有效性、稳定性、均一性等指标符合规定标准的程度。掌握和研究药品质量的影响因素，为确保用药安全有效大有裨益。本研究将药品质量的影响因素分为内部因素和外部因素两大类。

图1 本研究的技术路线图

2.1 影响药品质量的内部因素

2.1.1 人的因素药品质量是制药企业生产管理、质量管理和检验水平的综合反映。相对于其他因素来说，人的因素处于第一位。制药企业的操作人员、管理人员、技术人员等对药品质量的优劣起着关键性的影响，包括他们对药品质量的重视程度、责任心的强弱、研究改进和提高药品质量的积极性、技术熟练程度以及身体条件、精神状态的好坏等。人的因素，既影响着药品质量，也影响着企业的信誉。

2.1.2 原辅材料的因素原料药的质量直接影响到药物制剂的质量。不同厂家的原材料质量有明显差异，虽然都符合《中国药典》，但其内部控制的质量标准不同，致使生产的药品在含量、水分、杂质等方面出现差异，与之相关的临床效价与不良反应就会产生一些差异。与此同时，同一种药品添加不同辅料其成品也会影响药效，选择正确的辅料作为药物载体对药物的生物利用度有促进作用，反之，则会影响药物的吸收。

2.1.3 厂房、设备因素设备即机器、装备、容器、检验仪器等的总称。设备应尽可能是先进、可靠、安全和便于操作的，能充分满足药品这一特殊商品生产工艺的技术质量要求。检验仪器要定期经计量检定部门进行校验，并保持良好的状态，确保控检的正确无误。

2.1.4 方法因素这一因素包括生产工艺、计量及检测手段。合理的工艺、技术操作规程、准确的计量与先进的检测方法是保证和提高药品质量的必要条件。

2.1.5 环境因素环境因素对药品质量有着重要影响，它主要包括日光、空气、湿度和温度，确保卫生学达标等。

2.1.6 管理因素具体包括制药企业在质量情报、质量宣传与教育等方面的管理工作。

2.1.7 药品的有效期2006年6月1日起执行的《药品说明书和标签管理规定》（局令24号）指出：药品有效期系指该药品被批准的使用期限。它表示该药品在规定的贮存条件下能够保证质量的期限，超过有效期的药品，其有效成分的含量会下降，从而降低疗效，甚至会产生有毒的物质，对人体健康产生严重的危害。

2.1.8 药品生产企业实施GMP的情况为进一步规范我国药品市场、促进我国药品走向国际市场，我国颁布了《药品生产质量管理规范GMP（2010年修订）》，并于2011年3月1日起施行。新版GMP涵盖了欧美及世界卫生组织对GMP的基本要求，与国际标准对接，并结合我国国情，强调“软硬件并重”，可以从生产厂家达到新版GMP的层次和通过认证的时间、次数来评估。再者，鉴于美国、欧盟等发达国家的GMP标准高于我国98版GMP标准，因而获得美国FDA认证、欧盟CGMP认证或日本JGMP认证的情况也可作为药品质量的评判因素。

2.1.9 药品生产企业的规模、品牌等情况在药品集中采购中，生产企业的品牌是衡量药品质量较重要的影响因素，但我国医药界对药品品牌的评价还没有统一的、客观的定量指标，专家们通常根据制药企业的规模大小来进行评价。在实际的集中招标采购中，诸多省（市）都将药品生产企业的规模作为衡量药品质量的因素。

2.2 影响药品质量的外部因素

2.2.1 药品的质量标准药品质量的标准一般包括法定标准、企业标准和研究用标准三类。《中国药典》是法定标准，每隔5年修订或增补，是动态发展的，作为基本标准亦为最后裁决标准，是在安全、有效前提下可正常生产、使用药品的质量标准，具有普遍适用性。同时，各药品生产企业根据自身实际情况也有各自的内控质量标准，一些技术设备好、生产工艺先进、重视产品质量的企业的内控标准往往高于法定标准。一般来说，一个药品符合的质量标准越高，其质量就越有保证。因此，可以将药品质量标准作为药品集中采购中判别不同厂家生产的同一药品的质量差异的手段之一。

2.2.2 地方集中采购的倾斜政策现阶段，部分省市在质量层次划分中定义单独定价药品时，除了包括国家发改委认定的外，还特别注明包括本省物价局认定的单独定价品种，具有明显的地方保护主义色彩，致使其他省市的优质药品被拒之门外。

2.2.3 药品的价格因素药品集中采购必须坚持 “质量优先、价格合理”的基本原则，在近期颁布的国家相关文件中多次明确了这一点。但有些省市忽视药品的制造、质控和流通的合理成本而设置限价进行集中采购，重价格、轻质量倾向明显，其中隐含着很大的药品安全风险。

3 当前我国各省集中采购质量分层的实施情况

通过检索全国31个省、自治区、直辖市卫生厅、食品药品监督管理局和药品集中采购中心等机构的官方网站，获取全国30个省、自治区、直辖市公布的现行医疗机构非基本药物集中采购实施方案。通过比较各省实施情况，可以得到以下结论：

3.1 各省药品质量层次划分模式多样

全国30个省、自治区、直辖市均在药品集中采购的过程中对药品进行质量层次/类型划分，但各省的划分规则存在很大差异。大多数省份直接对采购药品进行质量层次的划分，比较特殊的，则不对药品进行直接质量划分，转而将药品划分为不同的评审组进行审评（见表1）。可见目前各地的药品质量层次划分模式多样且混乱，缺乏统一、规范的行业标准，不利于行业持续发展和促进药品质量提升。

表1 各省药品质量层次划分统计表

3.2 各省药品质量类型范围界定不统一

各省在药品质量层次划分过程中，对部分药品质量类型的范围界定不统一。同样是专利药品、单独定价或优质优价药品、获奖品种、中药保护品种等在不同的省份划分在不同质量层次。各省药品质量类型范围的界定差异很大，无法科学地反映药品质量和技术水平的差异。

3.3 各省药品质量层次划分归类标准不一

各省在药品质量层次划分的过程中，对集中采购药品的归类标准不统一，相同种类药品在不同省份可能会被归于不同的层次，这种标准差异和不合理现象完全是人为规定的质量标准不同所导致的，缺乏统一、规范的行业标准，不能科学地反映药品质量和技术水平，不利于行业的持续健康发展。

以原研药和单独定价类仿制药为例，在全国30个省、自治区、直辖市中，有15个省份将“原研制药品”划分至“第一质量类型（层次）”，6个省份将其划分至“第二质量类型（层次）”；另外，4个省份将“单独定价类仿制药品”划分至“第一质量类型（层次）”，18个省份将其划分至“第二质量类型（层次）”（见表 2）。

表2 22个省市原研制药品与单独定价类仿制药品的质量层次划分情况

此外，将原研制药品与单独定价类仿制药品划分为不同质量类型（层次）的省份有12个；将原研制药品与单独定价类仿制药品划分为相同质量类型（层次）中的省份有10个,其中均划分在第一质量层次的有4个省份，均划分在第二质量层次的有6个省份（见表3）。

3.4 药品质量层次划分中存在地方保护主义

部分省市在质量层次划分中定义单独定价药品时，除了包括国家发改委认定的外，还特别注明包括本省物价局认定的单独定价品种，这些条款具有明显的地方保护主义性质。

表3 22个省市原研制药品与单独定价类仿制药品在药品质量层次划分时的区分性

4 药品质量分层的国外和我国香港的经验

4.1 药品招标采购

4.1.1 印度 “德里模式”印度德里州在其下属的健康服务理事会中成立了集中采购局（CPA），并设立了特别的采购委员会来负责药品的集中采购和配送。德里第一步对基本药物的招标实行“双信封”制度，即技术标和价格标。只有达到专门采购委员会制定的9个技术标准后价格标才被公开。第二步是药品统一订购并直接派送到医院。第三步，计算机化的管理中心通过药物贮存目录查看各医院信息，纠正用药的不平衡，保证药物在医院不过期及24小时内将紧缺药物送到医院。

4.1.2 我国香港招标采购香港医院管理局按照采购金额划分为3条药物采购途径：①医院直接采购：每年支出少于5万元的药品，这类药品种类所占采购量比例很大，但费用占比却很少；②中枢统筹报价：每年支出高于5万元少于100万元的药品，由中枢统筹报价，经谈判确定价格和供应商；③中枢供应合同（集中招标采购）：每年支出大于100万元的药品，通过集中招标采购方式进行采购，对专利药进行单一招标，非专利药则采取公开招标。

在药品招标方面，香港药品的招标由4个隶属于医院管理局的部门或机构负责，分别为总药剂师办事处（负责对药品品种和质量的评选）、中枢药物采购组（负责制定并执行采购程序）、投标书评估小组（负责对投标书的核实、评议和推荐）和中枢投标委员会（负责审批获推荐的投标书）。

4.2 国外、我国香港药品质量分类

4.2.1 法国药品质量分类法国成立了透明委员会和保健品经济委员会直接管理药品价格。企业需要分别向两个部门提交技术性报告和经济性报告。透明委员会，主要负责药品应用价值评价（SMR）和经济价值评价（ASMR）。在SMR中，透明委员会根据治疗领域和应用价值，将药品从高到低分为五类，这五类药品的报销比例由高到低，其中第一类最高，而第五类不予报销。在ASMR中，一般以治疗领域或目的相同的一类药品中临床用量最大、价格最低或者最近批准上市销售的品种为对照药品，比较待定价药品和对照药品的治疗价值、费用等情况。透明委员会根据对比情况，将药品从高到低分成6个档次：

①在重大疾病治疗方面取得突破性进展的新药；

②在疗效、安全性、减少副反应等方面取得重大进展的新药；

③在疗效、安全性、减少副反应等方面取得一定进步的新药；

④在疗效、安全性、减少副反应等方面进步较小的新药；

⑤仿制药品，以及疗效、安全性、治疗费用方面与对照药品相比不具有优势的部分新药；

⑥效果和安全性低于对照药品的仿制药和部分新药。

4.2.2 德国定价系统中的药品分类德国利用参考价格体系管制药品价格，将参考定价系统中包含的药品分为三个级别：1类只包括非专利药，是具有相同活性成分的药品；2类是相似的药理活性成分的药品；3类是具有相似的治疗效果，特别是复方制剂。第2类和第3类被称为疗效参考定价组，既可以只包括专利药品又可以同时包括专利和非专利药品。

4.2.3 津巴布韦的药品分类津巴布韦从1986年开始实施基本药物制度。与其他国家不同的是，其在基本药物目录中，将药品从高到低依次划分为5类：A类药 （中央与省级医院使用）、B类药（区级医院使用）、C类药（乡村卫生中心使用）、特殊专用药和补充药物。

4.2.4 英国价格管理中的药品分类英国对药品价格的管理分成两种形式：一是针对原研制的、由国家卫生服务体系（NHS）覆盖的处方药，采取间接控制手段，即通过控制制药公司的利润来达到间接控制价格的目的；二是针对通用名的处方药，实施最高限价制度，最高限价是在参照历史价格的基础上协调相关各方的利益关系而最终确定的。其中政府将通用名药品分成3类，即多数厂商生产的通用名药品、新通用名药品和少数厂商生产的药品。

4.2.5 我国香港招标采购中的药品分类香港医管局采购药品的基本策略是热衷于采购非专利药物。香港把药品分为专利药、核心专利权届满的药品（有仿制药的出现）和非专利药（全开放市场仿制药品）等三类。对专利药实施在单一货源承诺制的基础上,与供应商进行谈判议价的采购方式，对于第二、三类非专利药品采用公开竞争招标方式采购。另外，医管局对具有相同疗效的几种专利药品，密切关注其价格变化趋势，价格低且下降速度快的药品，会优先采购使用。对第二类核心专利权到期，但工艺、制剂等其他专利仍在保护期内的药品，如果市场上有其仿制药的出现，香港医管局下设的药物评选委员会会主动研究改用仿制药的评估和建议。

4.3 国外药品价格管理

4.3.1 日本的药品价格管理日本药品定价遵循的是价格比较或者成本加成定价原则。按照原研药、仿制药和其他药品（生物制药、中药提纯剂等）的分类标准统计，日本医药市场中占最大使用比例的是原研药。在日本医药市场上，原研药和仿制药存在较大价差，而首仿药和其他仿制药之间由于定价方法不同，也存在一定的差异。日本对处方药实行统一的价格管制，根据日本《药事法》规定，凡是适用于医疗保险的医疗用药品，都不能自由设定价格，而是由政府制定公布零售价格。日本政府对于新药定价采取鼓励创新的政策导向。

4.3.2 加拿大的药品价格管理加拿大成立了药品价格审查委员会，直接制订和指导地方政府管理药品价格。其主要方法有：

①分类管理。所有处方药价格由政府制订；非处方药价格通过市场竞争形成。

②制订最高零售价格。

③采取比值比价法制订药品价格。

④专利药与非专利药实行两种价格体系。非专利药，也就是仿制药，其价格要低于专利药价格。仿制药价格的制订采用递减的方法，以控制仿制药的盲目发展。

4.3.3 德国药品价格管理①出厂价格由制药公司决定。②规定批发和零售环节的加价率, 实行药店全国统一零售价格，避免药品价格的无序竞争。③实行参考定价，即将药物按治疗用途分类后，每一类药物有一个固定的报销价格。

4.3.4 法国药品价格管理①实行差别差率控制。法国对价值高低不同的药品实行差别差率控制，对含税出厂价和含税零售价也实行类似的差别差率控制。②鼓励技术创新。对不同含量的药品,实行不同的价格。法国对专利药、非专利药、原研药和仿制药，在定价时都要考虑其差别。

5 药品质量分层因素的实证研究

前文梳理了药品质量的影响因素，但由于普遍监测缺乏临床试验和药品不良反应等数据，各省药品采购部门在药品采购过程中往往很难对药品生产企业的这些因素做出客观性评价，必须借助于一些药品质量的反映性指标来确定质量分层的依据。

进一步研究各省 《医疗机构药品集中招标采购实施方案》，对其中所涉及到的所有药品质量类型进行统计分析，并按照在各省招标方案中出现的频次高低进行排序（见表4）。

基于上述考虑，结合各省及部分国家药品质量分层的参考因素，开展了实证研究。在实证研究中，主要采取了问卷调查、企业调研（包括药品质量管理领域和药品价格领域）和专家咨询等研究方法。

5.1 问卷调查

利用2013年8月13日，江苏省药品集中采购中心召开部分省内药品生产企业座谈会的机会，以调查问卷的形式，对90位内、外资制药企业负责招投标的管理人员、各地级市集中采购办管理人员现场发放问卷，实际回收89份，回收率98.89%，有效问卷89份。各指标的问卷支持率见表5。

5.2 企业调研

课题组于2013年8月、9月对包括正大天晴、先声药业、正大丰海等相关制药企业进行实地调研和访谈，了解相关企业的药品质量内部监管体系，并和相应的企业高级管理人员召开了质量管理和质量分层的座谈会，听取了企业界对质量分层方案及所涉及指标的意见。

5.3 专家咨询

课题组8月13号在南京召开了部分省内药品生产企业座谈会，和部分企业高管和招投标工作人员进行了座谈交流。9月16日召开了药品质量与安全保障研讨会，听取了包括RDPAC、阿斯特拉、强生等外资企业，江苏主要流通企业，物价部门、药监部门等行政管理单位对质量保障和质量分层的意见。

5.4 各指标分析

5.4.1 专利药品是指应用中国国家知识产权部门依法予以保护的发明专利生产上市的首个药物制剂。所称的发明专利仅限于化合物实体专利、药物有效成份组合专利、生物制品的应用专利。其中，化合物实体专利仅指化合物核心结构的专利，不包括以酸根、碱基、金属元素、结晶形式等结构改变为特征实施保护的化合物专利；有效成份组合专利仅指两种以上有效成分（不包括配比的改变）的全新组合；生物制品应用专利仅指生物制品应用于某一领域或者疾病的应用专利。

表4 各省医疗机构药品集中招标采购药品质量类型统计表

专利药品应当同时属于国家药品监督管理部门按照下列《药品注册管理办法》（2007版）注册管理分类之一批准上市的药品：（1） 化学药品注册分类的第 1.1～1.5、3.1、3.2类；（2）生物制品注册分类中治疗性生物制品的第1～6、9、11类；（3）中药和天然药注册分类中第 1、2、4、5、6 类。

从专利药品永远专利的来源来分，专利药品一般包括工艺流程专利、药物组合物专利药品、天然物提取物专利药品、微生物及其代谢物专利药品。

工艺流程发明专利药品，从字面理解这是一个方法专利，保护的内容是加工专利药品的步骤或者工艺。专利药品包括了工艺流程发明专利药品。

组合物专利仅指两种及以上有效成分或者药材的全新组合，不包括以有效成分和制剂辅料、溶媒等辅助成分构成的组合，也不包括以改变配比为特征实施保护的组合物专利。拥有此项专利的药品为药物组合物专利药品。

天然提取物专利是指首次从自然界分离或提取出来的物质的保护专利，该物质结构、形态或者其它物理化学参数等应在其专利文件中被确切地表征。拥有此项专利的药品即为天然提取物专利。

微生物及其代谢物专利是指对细菌、放线菌、真菌、病毒、原生动物、藻类等微生物种经过筛选、突变、重组等方法得到并分离的纯培养物和其代谢物质的保护专利。拥有此项专利的药品即为微生物及其代谢物专利药品。

表5 药品质量层次划分指标的支持率

专利药品指标问卷调查支持率为97.73%,是支持率最高的指标。在30个省市的招标方案中，有9个省市使用了该指标。从江苏省上一轮集中采购各类专利药分类中标品规数量来看，包括化合物专利药品（579个）、药物组合物专利药品（37个）、天然药物提取物专利药品、微生物及其代谢物专利药品（1个）、增加新适应症专利药品（21个），不包括制备工艺相关专利（2091个）及其他专利。从创新性和质量相关性、创新性和实用性均应考虑将制备工艺专利项目剔除。

5.4.2 科技进步或自然科学二等奖及以上 （制剂类质量相关）本方案所称获得国家级奖项的药品，仅指国家自然科学奖或者国家科技进步奖，奖励等级在二等以上的药品，不包括应用上述奖项的通用技术或者其他通用研究成果的药品。

国家自然科学奖授奖等级根据候选人所做出的科学发现，从发现程度、难易复杂程度、理论学说上的创见性、研究方法手段的创新程度、学术水平、对学科发展的促进作用、对经济建设和社会发展的影响、论文被他人正面引用的情况、国内外学术界的评价和主要论文发表刊物的影响等方面进行综合评定。基本评定标准如下：（1）在科学上取得突破性进展，学术上为国际领先，并为学术界所公认和广泛引用，推动了本学科或者相关学科的发展，或者对经济建设、社会发展有重大影响的，可以评为一等奖。（2）在科学上取得重要进展，学术上为国际先进水平，并为学术界所公认和引用，推动了本学科或者其分支学科的发展，或者对经济建设、社会发展有较大影响的，可以评为二等奖。

国家科学技术进步奖的奖励范围涉及国民经济的各个行业，是一项覆盖面广泛的科学技术奖。从候选人、候选单位所完成项目的性质来讲，包括了新产品和新技术开发、新技术推广应用、高新技术产业化、企业技术改造及技术进步、技术基础和重大工程建设、重大设备研制中引进消化、吸收国外新技术，或自主开发创新的技术等。

该指标的问卷调查支持率为83.91%，20个省市在招标方案中使用了该指标。江苏上一轮集中采购中，符合该指标的药品有省标67种，基药23种。药品所包含的科技成果，被评为国家自然科学、国家科学技术进步二等奖以上，体现了该成果具有较高的科学价值。所以课题组将其列为第一质量层次。

5.4.3 药品注册分类第一类新药 （监测期内）是指我国现行2007年版《药品注册管理办法》规定附件中列出的化学药品（包括1.1～1.6六种子类别）、中药及天然药物、生物制品注册分类中第一类药品，并且在各自所属监测期范围内的药品。

《药品注册管理办法》指出，国家一类新药是指在药品注册分类中属于第一个类别的药品，其中，化学药品指未在国内外上市销售的药品：（1）通过合成或者半合成的方法制得的原料药及其制剂；（2）天然物质中提取或者通过发酵提取的新的有效单体及其制剂；（3）用拆分或者合成等方法制得的已知药物中的光学异构体及其制剂；（4）由已上市销售的多组分药物制备为较少组分的药物；（5）新的复方制剂；（6）已在国内上市销售的制剂增加国内外均未批准的新适应症。

中药、天然药物为未在国内上市销售的从植物、动物、矿物等物质中提取的有效成分及其制剂。

生物制品为未在国内外上市销售的生物制品。

一类新药的问卷调查支持率为83.91%，23个省市在集中采购方案中使用了该指标。江苏上一轮集中采购中，符合该指标的药品有省标82种，基药11种。由于一类新药普遍具备相关专利及技术，并且代表了中国药品注册的最高水平，所以和专利药品放在第一层次是合理并可行的。

5.4.4 国家保密处方中成药仅指列入国家保密局和科技部共同颁布的中药保密处方和中药保密技术目录，密级为机密或者绝密的品种。

该指标的问卷调查支持率为83.91%，9个省市在集中采购方案中使用了该指标。江苏上一轮集中采购中，符合该指标的基药药品有15种。根据文献调查，列为机密的国家保密处方中成药有56种，绝密的国家保密处方中成药有6种。

作为中成药产品中的瑰宝，绝密保护一般属于永久保护，机密保护一般为20年保护期。从特殊重要性角度，将其列入第一质量层次，相比问卷调查时候提升了一个质量层级，既体现对中药产品的重视，同时也满足了中西药并重的分层目标。

5.4.5 中药一级保护品种根据《中药品种保护条例》（国务院令第106号），受保护的中药品种分为一、二级。符合下列条件之一的中药品种，可以申请一级保护：（1）对特定疾病有特殊疗效的；（2）相当于国家一级保护野生药材物种的人工制成品；（3）用于预防和治疗特殊疾病的。

中药一级保护品种的处方组成、工艺制法，在保护期限内由获得《中药保护品种证书》的生产企业和有关的药品生产经营主管部门、卫生行政部门及有关单位和个人负责保密，不得公开。

符合下列条件之一的中药品种，可以申请二级保护：（1）符合本条例第六条规定的品种或者已经解除一级保护的品种；（2）对特定疾病有显著疗效的；（3）从天然药物中提取的有效物质及特殊制剂。

根据《中药品种保护条例》（国务院令第106号），中药一级保护品种分别为30年、20年、10年；中药二级保护品种为7年。

该指标的问卷调查支持率为80.68%，7个省市在集中采购方案中使用了该指标。江苏上一轮集中采购中，一级和二级保护的中药基药有116种。文献表明，当前获得中药品种一级保护并在保护期内的药品为12种。

该指标与国家保密处方中成药列入同一层次理由在于：（1）一级保护目前只涉及12个中药品种，并且与保密处方中成药品种不相冲突；（2）一级保护的时间周期为30、20、10年，目前以20年和10年保护为主，与保密处方中实施机密保护的期限处在同一水平；（3）与保密处方中成药共同作为第一层次而言，更多的是体现优势中药产品的重要性。

5.4.6 原研药原研药，亦称被仿制药品，是指主要药效成分化合物在中国境内专利过期的专利药品和同类药品（未能申请中国专利保护，但在国内首次上市的药品）；就国内现状而言，原研药虽已过专利保护，但其质量优势依然存在，作为国内仿制药质量提升的过渡时期，适度认可原研药品质量优势层次是必要且可行的。

“原研药”是我国在2000年开始实行政府统一定价后才有的提法，在我国市场上，“原研制类”药品主要集中在国外独资、中外合资的制药企业中。国家发改委2009年11月23日公布了《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》，文件规定将“原研药”更名为“被仿制药品”，并提出逐步缩小“原研药”与仿制药价差的措施。

该指标的问卷调查支持率为72.09%，27个省市在招标方案中使用了该指标。在企业调查和专家访谈中，该指标的争议较大。在调研中，部分民族医药企业高管认为，原研药应取消，因为如在专利期内就放在第一层次，如专利期已过，则和国产药同台竞争。从保护创新的角度看，专利期内专利药物已经享有了相对垄断的销售地位，研发投入得到了回收，研发积极性得到了保护，过了专利期后似乎没必要再对原研药给予特殊的待遇和地位。课题组认为，从定义来看，原研药本身就是过期的专利药物，其质量层次应该低于专利药物。但和一般仿制药相比，绝大多数专家和药事管理人士认为其质量要明显优于一般仿制药物，因此，课题组将原研药列入第二质量层次。

5.4.7 国家发改委单独定价品种不同企业生产的政府定价的药品，在其产品有效性和安全性明显优于或者治疗周期和治疗费用明显低于其他企业生产的同种产品时，可申请实行单独定价。需要单独定价的药品，由价格主管部门及时主持召开听证会进行公开审议。

对于大多数原研药品均为单独定价品种，作为质量优势的同水平体现，也说明这两个指标放在同一层次是合理的。

30个省市在集中采购方案中都使用了该指标，该指标（和中成药优质优价品种合并)的问卷调查支持率为73.86%。江苏上一轮集中采购中，符合该指标的药品有省标908种，基药232种。

5.4.8 中成药优质优价品种 国家自2001年起开始执行中成药优质优价评审推荐政策，发改委委托中药协会开展部分中成药优质优价评选推荐工作。但是中成药优质优价评审推荐政策于2007年暂停，发改委此前公布的优质优价品种仍执行原有政策。2009年8月，国家公布了基本药物目录，基本药物原则上不再区分质量层次，取消了优质优价。

作为我国药品质量管理的重要措施，优质优价中成药和单独定价一样，对于鼓励药品生产企业加强质量意识，提升药品质量水平起到了较大的推进作用。在集中采购工作中，将这两个药品监管措施纳入质量分层方案是必须的。同时作为中药方面的价格优惠政策，中成药优质优价理应享有单独定价同样的药品管理地位，列入第二质量层次。

28个省市在集中采购方案中使用了该指标，该指标（和单独定价品种合并）的问卷调查支持率为73.86%。江苏上一轮集中采购中，符合该指标的药品有省标335种，基药139种。

5.4.9 通过仿制药质量一致性评价的品种是指国内于2013年2月开始推行的针对2007年10月1日前获得批准文号的仿制药可与原研药质量一致性进行评价并符合评价标准的药品。

从国家食品药品监督管理总局实施一致性评价的时间安排分析，真正能够实现仿制药与原研药质量一致的目标应该在两个标期以后，从创新性和质量水平两个参考标准而言，第二质量层次更注重质量水平，既然通过质量一致性评价的药品能够保证与原研药的质量一致，并且原研药已不具备专利保护和市场垄断性条件，那么将这两个指标放在同一质量层次下应该是科学并且合理的。

该指标的问卷调查支持率为70.93%。支持率不高的原因主要在于该项措施刚刚起步，大家对措施的认识度还不够高。课题组认为，政策制定一定要有前瞻性，政策间一定要相互匹配，不能成为政策的“孤岛”，从质量一致性评价的本义来看，这些品种既然已经达到和原研药一样的质量水平，就应该享受和原研药一样的层次地位。

在访谈中，有的药企高管提出原研药和首仿制剂品种都是针对一个品种而言，而通过质量一致性评价的品种可能有一大批，把该指标和原研药并列，首仿制剂品种纳入第三质量层次是否有失公平？课题组认为，质量一致性评价作为我国当前推动民族制药企业提升质量水平的重要措施，必须大力推动，药品集中采购工作中也要体现这一重要思想，因此将此指标列入和原研药同样的质量层次，既体现了该项措施的本义，又不失公平竞争的原则。

5.4.10 药品注册分类中第二类新药（监测期内）《药品注册管理办法》（2007年7月10日）中第六十六条规定：国家食品药品监督管理局根据保护公众健康的要求，可以对批准生产的新药品种设立监测期。监测期自新药批准生产之日起计算，最长不得超过5年。监测期内的新药，国家食品药品监督管理局不批准其他企业生产、改变剂型和进口。

中药二类新药：2.新发现的药材及其制剂。化学药二类新药：2.改变给药途径且尚未在国内外上市销售的制剂。

生物制品二类新药：2.单克隆抗体。满足以上两个要素的药品，称为监测期内国家二类新药。

在上一轮集中采购中，江苏省标中标25种，虽具有较强的创新性，但作为与注册分类第一类新药区别对待的需要，将此指标列入第二层次，相对于该层次的其他类别，该指标具有一定独立性。

该指标的问卷调查支持率为74.71%，3个省市（苏、滇、津）在集中采购方案中使用了该指标。

5.4.11 通过我国2010修订版GMP制剂认证的品种新版GMP自2011年3月1日起施行，规定凡新建药品生产企业、药品生产企业新建（改、扩建）车间均应符合《药品生产质量管理规范（2010年修订）》的要求。现有药品生产企业血液制品、疫苗、注射剂等无菌药品的生产，应在2013年12月31日前达到《药品生产质量管理规范（2010年修订）》要求。其他类别药品的生产均应在2015年12月31日前达到 《药品生产质量管理规范（2010年修订）》要求。未达到《药品生产质量管理规范（2010年修订）》要求的企业（车间），在上述规定期限后不得继续生产药品。

该指标是指招投标具体日期开始前，制剂产品获得2010修订版GMP认证证书的品种，不包括原料药认证。由于药品的生产均应在2015年12月31日前达到 《药品生产质量管理规范（2010年修订）》要求，该指标具有一定时效性；由于我国2010年版GMP规范要求的严格程度与欧美所属认证严格程度高度一致，所以将此二类指标列入同一层次。

该指标的问卷调查支持率为78.41%，2个省市（琼、青）在集中采购方案中使用了该指标。

5.4.12 通过美国cGMP、欧盟EDQM 和 cGMP、日本JGMP制剂认证的品种该指标指获美国、欧盟、日本等国际GMP认证的国产药品、进口药品，具体是指招投标具体日期开始前，制剂产品获得美国cGMP、欧盟EDQM和cGMP、日本JGMP制剂认证通过的品种，不包括原料药认证。

鉴于美国、欧盟和日本等发达国家的GMP标准高于我国98版GMP标准，因而获得美国FDA认证、欧盟CGMP认证或日本JGMP认证的情况也可作为药品质量的评判因素，其通过认证的标志是相关产品获得美国或者欧盟的GMP认证报告函并获得上市许可证书，这些药品遵循的技术和质量标准和原研药一样。

该指标的问卷调查支持率为90.80%，17个省市在集中采购方案中使用了该指标。江苏上一轮集中采购中，符合该指标的药品有省标934种，基药88种。

5.4.13 首仿制剂品种国内首先仿制并获准上市的药品是指2007年10月1日实施 《药品注册管理办法》（2007版）后，境内企业首先仿制并获准上市，与被仿制药品有效成分相同的药品；或2007年10月1日前首先仿制，且属于2010版国家药典标准 （包括2010版国家药典增补版）起草单位的。

首仿药品按给药途径分为消化道给药、注射给药和其他途径给药三类；认定首仿药品以国家食品药品监督管理局颁发的注册批件时间为准，按每类给药途径仅首仿药品可申请差别定价；同一天获得注册批件的药品在3家（含本数）以内的，均按首仿药品对待。

认定首仿药品以国家食品药品监督管理局颁发的注册批件时间为准，同一天获得注册批件的同品规药品在3家（含3家）以内的，均分别按首仿药品对待，3家以上的，不作为首仿对待。

首仿制剂与原研药品存在质量差异，又高于一般的仿制药品，是将此指标列入第三层次的主要原因。

该指标的问卷调查支持率为80.72%，7个省市（皖、桂、渝、苏、鄂、滇、辽）在集中采购方案中使用了该指标。江苏上一轮集中采购中，符合该指标的药品有省标767种，基药136种。

5.4.14 最新版工信部发布的化学药品百强企业和中成药50强企业是指截止集中采购发布公告日期之前，按企业主营业务收入排名工信部发布的化学药品百强企业和中成药50强企业。

在药品集中采购中，生产企业的品牌是衡量药品质量较重要的影响因素，但我国医药界对药品品牌的评价还没有统一的、客观的定量指标，专家们通常根据制药企业的规模大小来进行评价。一般而言，我们用企业年独立核算主营业务收入作为评价企业规模水平的指标。规模大的制药企业具有相对更充裕的资金，对产品质量控制、产品研发的投入也相对更多，产品质量也相对更有保障。

该指标的问卷调查支持率为84.34%，12个省市在集中采购方案中使用了“规模较大企业药品”指标。江苏上一轮集中采购中，符合该指标的药品有省标6922种，基药2502种。虽然符合该指标的品规数较多，也有企业高管建议改为化药50强，中成药30强，认为“工信部的排名已含下属子公司，以2011年统计年报为例，前50强化药企业实际已含243家，100强实际已含了332家企业，因此，百强企业并不能真正体现”。在问卷调查中，也有被调查者反映“化学100强的企业并不代表企业生产质量的优劣，仅是规模的大小，更有甚者在当前各种并购加剧情况下，如果挂上集团（可使用财务统一核算方名义）对中小优秀民企则非常不公平”。

课题组认为6922个品规相比目前我国批准上市的药品（有1.6万种，批文18.7万个。其中，化药0.7万种，批文12.1万个)，指标本身还是有一定的区分度的。从整体情况来看，大型制药企业的质量管理水平要优于中小型企业，同时考虑到行业鼓励兼并重组的战略思想，课题组认为将该指标列为第三质量层次是合理和科学的。

5.4.15 其他通过GMP认证的药品是指通过我国2010修订版GMP制剂认证的品种所列情形以外的其他GMP产品。作为质量分层的门槛条件，列为质量分层的第四层次，也是最低的质量层次。

该指标的问卷调查支持率为92.77%，29个省市在集中采购方案中使用了该指标。江苏上一轮集中采购中，符合该指标的药品有省标25415种，基药7178种。

5.4.16 进口药品药品必须从允许药品进口的口岸进口，并由进口药品的企业向口岸所在地药品监督管理部门登记备案。进口药品的判定标准是：“符合质量标准、安全有效的”，进口药品只代表药品来源于国外，并不必然代表药品的质量一定高于国内药品。由于在专利药、原研药、通过发达国家质量认证的药品等类别中已经合理显示部分进口药品质量优势，所以进口药品不单独作为分组有效指标。

13个省市在集中采购方案中使用了该指标。江苏上一轮集中采购中，符合该指标的药品有省标915种，基药75种。

5.4.17 国家重点新产品新产品计划由科学技术部、商务部、环境保护部、国家质量监督检验检疫总局共同组织实施。新产品计划项目分为立项项目和重点项目。对列入新产品计划的项目，科技部与有关部门联合颁发《国家重点新产品证书》，有效期为3年。

国家科技部等多部门颁发“国家重点新产品”证书药品由于与药品质量及临床应用相关性不强，所以将其列入无效指标。

5.4.18 中药材通过GAP认证的中成药为了推进规范化种植，2004年，有关部门在中药材种植领域引入了《中药材生产质量管理规范》（GAP），涉及从种植资源选择、种植地选择一直到中药材的播种、田间管理、采购、产地初加工、包装运输以及入库整个过程的规范化管理。中药材GAP作为一项旨在推动药材规范化种植、保证药材质量的非强制性行业标准，自2002年起开始推动至今，已有10多年了。但由于药材生产的特殊性、学术争议和成本较高等诸多原因，GAP并未获得像GMP那样的强制认证。据统计，我国目前通过中药材GAP认证的企业仅有75家。

由于GAP认证目前尚处于非强制认证状态，同时实施过程中对于炮制的控制较难跟踪，可操作性不强，所以中药材是否通过GAP认证对于考查中成药质量暂列为无效指标。

3个省市（桂、豫、苏）在集中采购方案中使用了该指标。

5.4.19 国家质量标准起草单位某些药品标准是在国家药典及卫生部部颁标准里面找不到的，需要企业向国家食品药品监督管理局提供质量标准，称为质量标准起草企业药品。

药品质量标准起草单位的认定原则为：同一药品以国家法定标准发布时间最先的认定为质量标准起草单位。经过一段时间药品标准被收入药典的话，在质量标准上会体现×××药厂提出、××省药检所复核、国家药典委员会核定、国家食品药品监督管理局发布。

关于质量标准起草单位的标识有三种：（1）某公司起草；（2）某公司提出；（3）某公司提供。由于质量标准起草单位的认定往往不具有唯一性，例如，同一品种最终质量标准来自于几家单位，只认定第一个获得批件的单位，这对其他起草单位而言缺乏公允，并且在质量上难以体现好中取优。所以该指标不列入本方案。

6个省市（皖、桂、琼、甘、湘、滇）在集中采购方案中使用了该指标。

5.4.20 增加新适应症的药品化学药增加新用途是按新药报批办理，假如国外已有国内没有的新适应症是按3类，若国内外都没有的按1类；中药是指功能主治，必须要有该文号的企业才能增加新的功能主治，有批准文号按补充申请第3项申报。

增加适应症的药品可能为一类或三类化药新药，三类中药新药。鉴于一类新药已经纳入第一质量层次，在考量药物的创新性时，课题组认为，纳入一类和二类基本能够满足药品集中采购工作中的质量分层需要，因此不纳入该项指标。

6 结 论

6.1 药品集中采购质量分层的指导思想

紧紧围绕《医疗机构药品集中采购工作规范》的部署和要求，以满足人民群众对健康的需求作为出发点和落脚点，进一步规范药品集中采购工作，明确药品集中采购当事人的行为规范，体现质量优先、价格合理的药品采购原则，为各省有序开展药品集中采购质量分层提供依据。

6.2 药品集中采购质量分层的指导原则

指导原则一：质量优先原则。中国医药行业必须鼓励创新，这里创新包括原发企业的创新，也包括仿制品企业的创新。同时应该鼓励高品质的药品生产和流通。

指导原则二：促进竞争原则。质量优先不排斥竞争，竞争是当前我国药品集中采购的前提和基础，因此药品集中采购划分质量层次不宜太多。

指导原则三：可操作性原则。相应指标中涉及的资质或条件都是国家相关部委认定，且结合了企业和产品2个维度的指标，可操作性较强。产品维度主要体现创新性，企业维度主要体现高质量。

指导原则四：国民待遇原则。

指导原则五：公平公开原则。本方案以国务院药品监督管理部门、国家发改委、国家工信部、国家科技部、国家专利管理部门5个部门参与评价和确定的产品资质为基础依据。

6.3 药品集中采购质量分层方案

见表6。

表6 招标采购药品质量层次划分建议方案

[1]齐雪峰.影响药品质量的因素与合理用药[J].中国医疗前沿，2008，3（17）：96.

[2]刘 佳，钱丽萍，张新平.德里模式与药物推广[J].国外医学·社会医学分册，2003，20（2）：76-80.

[3]Garattini L,Cornago D,De Compadri P.Pricing and reimbursement of in-patent drugs in seven European countries:A comparative analysis[J].Health Policy,2007,82(3):330-9.

[4]吴 婷.国外主要药品价格管制模式的分析与借鉴[J].中国执业药师，2010，9：41-4.

[5]Nazerali H,Hogerzeil HV.The quality and stability of essential drugs in rural Zim babwe: controlled longitudinal study[J].Bri Med J,1998,317(7157):512.

[6]陈宇萍.欧盟药品价格管理经验及对我国的启示[J].中国药房，2005，16（22）：1714-5.

[7]刘天峰，樊玉录，李俊丽，等.香港特别行政区公立医院药品采购模式给内地医改的启示[J].中国药事，2013，27（3）：263-5.

[8]黄向红.药品价格管理的“加”“减”法——从日本药品价格管理中得到的启示 [J].市场经济与价格，2011，1：20-5.

[9]郭 莹，严 明，郭 晶，等.西方发达国家药品价格管理模式比较[J]. 中国药房，2005，16（1）：6-9.

[10]http://www.gdpi.gov.cn/jgfg/417354.jhtml.

[11]http://www.chinalawedu.com/falvfagui/fg22598/133176.shtml.

[12]马 飞.仿制药借一致性评价进阶，15个首批品种相继启动[N].医药经济报，2013-6-4.

[13]http://program.most.gov.cn/htmledit/37E807AE-E5DB-5B20-9941-C7490CA67DC4.html.

[14]http://news.pharmnet.com.cn/news/2008/12/03/242935.html.

[15]我国各省市药品集中采购方案[S].