论公立医院在公益性本质的实现上存在的误区

王紫仪

摘 要：作为2009年“新医改”方案的五项战略任务之一，公立医院之改革较之其他方面显得步履蹒跚，速度迟缓，甚至被称为医改中“比铁还要难啃的骨头”。然而公立医院改革的进展与成效直接关系到“新医改”的成功与否。自“新医改”提出以来，中央政府在一系列相关政策文件中都强调了对社会办医和公立医院改制的重视和支持，但它们在落实上却陷入困境，无法腾挪，一些地方甚至出现了巨资回购民营医院、回归“全盘公立化”的倾向。在造成此类事实的众多影响因素当中，所谓“医改主流”的思路与观念起了巨大作用。因此，要顺利推进社会办医与公立医院改革改制，必须梳理并辨析一些观念和认识上的偏见与误区。以下即为我所总结几大误区所在：

关键词：新医改；公立医院；公益性；误区；医院改制

误区一：公益性只有通过公立医院的公益性方能实现

公益性可以分解为自然公益性与衍生公益性两方面。自然公益性指的是通过医疗卫生服务提供促进了健康水平。就此而言，任何所有制形式的医疗机构都具有公益性，这也意味着医疗卫生事业的公益性并不必然通过公立医院来体现和保障。衍生公益性指向基于投入产出的成本收益原则，即以有限的医疗服务资源投入达到最大化的医疗服务绩效和公平可及性。公益性的核心是衍生公益性，如果政府增加了医疗财政投入而没有提高医疗服务绩效，只是解决了“看病贵”问题而没有解决“看病难”问题，只是减轻了患者的自付比例而没有控制总医疗经费的过快增长，仍旧不能视作实现或保障了公益性。

因此，保障公益性不仅要加大政府的医疗财政投入，更重要的是提高医疗服务提供系统的整体绩效。而要保障衍生公益性，必须构建公平竞争的制度环境，形成包括公立医院之间、民营医院之间、公立医院与民营医院之间的有序竞争格局，通过竞争机制提高整个医疗卫生服务提供系统的绩效。概言之，民营医院与公立医院均具有内生的自然公益性，而衍生公益性的实现依赖于两者的公平竞争。

误区二：公立医院不盈利，民营医院只为逐利

实行“新医改”以来，公立医院的非营利性色彩得到了前所未有的强调。从严格意义上讲，营利性与非营利性的区别在于收益是否用于投资者的经济回报即盈利是否可以分红，它与医院是盈利还是亏损并无直接关系。但当前我国关于公立医院与民营医院的非营利性与营利性讨论，很大程度上已经将“是否分红”转化为“是否盈利”，并且先天地将盈利与逐利等同起来。可以说，强调公立医院的非营利性是个伪命题。严格根据收益不能分红原则来判定，公立医院属于国有资产，它并不需要向国家分红。因此，当前强调公立医院的非营利性，其实质含义是公立医院不能以盈利或追求经济效益为目标，而是为人民群众提供廉价优质的医疗服务，其内在逻辑则是要破除公立医院此前长期形成的“以药养医”机制。

新医改的重要目标之一就是通过基本药物制度和药品零差率来破除“以药养医”。就此而言，公立医院仍然是营利的，只是从过去医院与政府共赢而患者方输转变为患者与医院共赢而政府财政方输。考虑到财政收入来自于纳税人，那么从根本上说仍是“患者养医”。但如果资金未得到有效利用甚至浪费，成本与收益并不相称，那就是不合理的。

所以，与其拘泥于讨论公立医院的非营利本质、民营医院的逐利本性，还不如强调如何防范因逐利动机产生的“诱导过度医疗”（如大处方、大检查、诱导病人使用医保以外的药品和器材等）。换言之，如果盈利是来自于医院的管理绩效、成本控制和规范行医而非“诱导过度医疗”，那么无论是公立医院还是民营医院，无论是非营利性医院还是营利性医院，这样的盈利都值得肯定和鼓励，反之亦然。

误区三：鼓励民营医院发展，但只能走增量和高端之路

一种比较普遍的观点认为，社会办医和民营医院只是基本医疗与公立医院之外的一种有益补充。他们并不反对政府引导和鼓励民营医院发展甚至壮大，但认为民营医院只能走增量发展和高端服务之路。事实上，这种主张的潜在意图是反对在公立医院存量中推行改制，而其内在逻辑是想继续维持公立医院的垄断地位、避免引入竞争和市场机制，维持卫生行政部门与公立医院整个策略团体的既得利益。但是，如果民营医院的发展只是走增量之路，那么在公立医院体系的垄断地位和绝对优势之下，特别是在公立医院与卫生行政部门的天然血肉联系之下，民营医院的生存和发展事实上举步维艰。公立医院不实现“去行政化”“去编制化”，一方面民营医院无法吸引优秀人才，其发展受到人力资源不足的根本制约；另一方面，所谓非公立医疗机构享有的一系列同等对待政策实际上很难落地。此外，即便有对非公医疗机构放开服务价格的政策支持，但考虑到对患者可能形成的挤出效应，民营医院事实上很难会做出提高服务价格的策略选择。

进一步说，少数发展态势良好的民营医院也必然更多地定位于提供收费昂贵的高端医疗服务。而民营医院如果都致力于此，势必会造成民营竞争的恶性后果，如重复投资、抢夺病源，因为高端医疗服务市场需求毕竟有限，具有较高购买力的患者毕竟少数，其长期结果反而是压制了民营医院的发展空间。此外，一些严格要求公立医院的公益性和定位于提供基本医疗的医改专家认为，大量民营医院都应该走向高端服务，从而对公立医院形成“倒逼效应”和竞争激励。这种观点简直自相矛盾、不能自洽。第一，既然将公立医院定位于提供基本医疗，那么民营医院的优质高端服务又如何对公立医院构成竞争挑战，竞争应当是同类服务的竞争；第二，如果公立医院因民营医院的竞争激励也走向重点发展优质高端服务，岂不是又与其将公立医院定位于提供非营利的基本医疗相悖。

因此，在公立医院的垄断与强势地位下，倡导民营医院走增量和高端之路，反对公立医院改制和存量退出，实际上是对社会办医的釜底抽薪之计。

误区四：公立医院改制就是一卖了之，改制将导致国有资产流失

首先，公立医院改制既包括产权变更重组意义上的民营化改革，也包括所有权与经营权分离意义上的民营化改革。民营化改制不等于简单的政府退出或“一卖了之”，更不是将所有的公立医院全盘改为民营医院（如宿迁模式）。民营化的目标在于更多依靠民间机构、更少依靠公共机构来满足医疗服务需求，政府主要依靠医保基金来购买医疗服务或签订公共医疗合同，通过医保支付方式改革（如总额预算为主，按病种付费相结合）来控制成本、引导和规范医疗行为，并且仍需要一定比重的公立医院来维持公平竞争环境、避免民营垄断风险。

民营化包括两种途径：一是纯民营化即产权整体转让模式，如出售、兼并、管理层收购，这种模式较具争议，特别是对国有资产流失的担忧，也会遭到改制医院职工的强烈反对，并且在总体环境仍是公立医院为主体的背景下，单个或少量的纯民营化改制容易失败或走回头路；二是公私伙伴合作，强调的是政府与社会的多种形式合资、合作而非简单的政府撤资，如产权不变更情况下的托管经营（公办民营）、一院两制，如产权变更情况下的混合所有制、股份合作制。

其次，对于国有资产流失问题，不能只看表面而要看宏观效应。必须坚决反对任何因腐败寻租、以权谋私、暗箱操作等导致的国有资产流失，但偏激到认为国有资产被社会资本赎买就是流失则显然不足取。如果国有资产评估是公开、公正、科学的，那么国有资产流失原则上是可以避免的。公立医院改制中可能导致的国有资产流失主要分为两个方面。一是未将国有资产未来可能的增值收益纳入评估测算。但此种流失实际上应称作流动，因为政府撤资的出让收益和回笼资金被用于其他领域，国有资产只是改变了投入方向，并从其他方向获得资产增值收益。二是未将公立医院的无形资产纳入评估。与国有企业相比，医疗服务的特殊性使得医院无法像企业一样进行流水线生产运作，相反以知名专家、先进技术和社会品牌为核心的无形资产是医院经营与发展的根本。因此，无形资产的未纳入评估或严重低估，才是真正需要警惕的国有资产流失。进一步说，“运行效率的低下是最大的国有资产流失”。相比于改制可能造成的国有资产流失，公立医院长期使用国有资产，却无法有效提高医疗服务绩效，这才是规模更大、程度更严重的国有资产流失。

结束语

综上所述，可见公立医院在公益性回归上仍有非常艰难的道路要走，但只要改变旧有的陈腐观念，与新的思潮保持一致，积极响应党和国家的号召，努力消解医改误区，那么公立医院自身固有的公益性便会逐步回归，进而造福于广大民众。

参考文献

[1]张跃民.论医改.中国医院研究.2013 05 12

[2]王卫东.公立医院改革探究.华文时报 2010 08 23

[3]李春辉.医院公益性的实践.江西医政 2012 07 02