金属钛夹在EMR及ESD中的应用

陈 佩，徐 芸

(1.郑州大学第一附属医院消化内科 河南郑州 450052;2.郑州市第一人民医院消化内科 河南郑州 450004)

随着消化内镜技术的发展，各种消化道疾病的内镜下治疗得到了充足的发展。近年来广泛开展的内镜下黏膜切除术(endoscopy mucosal resection，EMR)和内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)逐渐成为一种切除消化道癌前病变与早癌的一种标准微创治疗手段，为各种消化道隆起性病变的治疗提供了更加有效的治疗方法，扩大了消化道疾病的内镜下治疗适应证。EMR及ESD的广泛开展，真正实现了消化内镜由诊断向微创治疗的发展，也将以往一些只能通过外科手术治疗的肿瘤纳入消化道内镜的治疗范畴，EMR与ESD相对于外科手术而言，有着保持消化道完整性、恢复快等无法替代的优点，而常见的并发症为穿孔及出血，随着金属钛夹在内镜治疗中的广泛应用，穿孔及出血的发生率大大降低。本研究回顾分析了2012年3月至2014年4月的EMR及ESD病例78例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 78例病例中男53例，女25例，年龄25～76岁，平均58.3岁。其中，结肠病变47例，位于直肠11例，乙状结肠12例，降结肠9例，横结肠7例，升结肠5例，回盲部3例。上消化道病变31例，食管病变2例，胃底7例，胃体6例，胃窦16例。其中行EMR 69例，ESD 9例。EMR多为消化道巨大息肉，术后病理证实分别为管状腺瘤及炎性息肉，EMR的病例还包括胃黏膜脱垂症脱垂黏膜的切除。ESD的9例病理均为上消化道病变，术后病理证实间质瘤4例，异位胰腺2例，脂肪瘤2例，早癌1例。同时伴有其他部位病变38例，均为较小山田Ⅰ型及山田Ⅱ型病变。见表1。

表1 消化道病变统计(n)

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备:术前均已行胃肠镜检查，部分患者行超声内镜检查，明确病变类型及深度，并完善血常规、血凝、心电图、肝肾功能等检查，无内镜下治疗的禁忌证。术前停用抗凝药物1周以上、上消化道病变患者常规禁食，下消化道病变患者禁食同时应用聚乙二醇电解质行肠道清洁，直至排出清水样便，术中应用丙泊酚静脉麻醉，并监测生命体征。

1.2.2 操作方法:采用日本富士能EG590ZW胃镜及结肠镜，采用标准EMR及ESD治疗方法，应用肾上腺素美兰盐水或肾上腺素美兰甘油果糖注射液行黏膜下注射，抬举征良好行EMR或ESD切除病变。对于巨大有蒂息肉可提前应用钛夹钳夹蒂部以阻断血流，防止出血的发生。其中EMR术后常规以钛夹封闭创面，ESD术后对于创面不进行常规封闭，对于创面较深，有潜在穿孔风险的病变，应用钛夹完整或部分封闭创面，以及较大血管的出血经电凝止血效差时，应用钛夹止血治疗。

2 结果

2.1 穿孔发生情况 本组EMR及ESD病例共78例，EMR病例全部钛夹封闭创面，ESD病例钛夹封闭创面5例，其中1例术中发现穿孔及时封闭创面，术后未发生腹膜炎。4例因操作时间较长或局部反复电凝电切应用钛夹预防穿孔。全部78例病变除1例术中穿孔外未出现穿孔。

2.2 出血发生情况 78例病例术中应用钛夹止血12例，术后出现黑便3例，1例再次进镜见钛夹脱落而出血，再次行钛夹止血治疗，另2例因出血量不大，内科保守治疗后出血停止。

3 讨论

消化道息肉是起源于消化道黏膜表面并向腔内突出的病变，消化道息肉多数无明显症状而在体检时发现，部分较大息肉可有腹痛、便血等症状。息肉一般分为炎性息肉及腺瘤，一般认为腺瘤存在一定的恶变风险，腺瘤体积越大癌变风险越大［1］。所以对于胃镜及结肠镜发现的腺瘤，建议行内镜下切除。

EMR和ESD作为消化内科近年来新兴的内镜诊疗技术，从一定程度及范围内解决了以往需外科解决的部分问题［2］。对于较大息肉，EMR较以往传统的圈套器电凝电切更加安全，通过充分的黏膜下注射，使黏膜层与固有肌层充分分离，大大降低了穿孔及出血的风险。但EMR对于较大范围的病变不能保证一次完整剥离，有时不能保证病变切除的完整性。而ESD的开展，使得可切除的病变范围扩大，并保证病变完整切除。但ESD与EMR治疗最大的风险均为穿孔及出血［3］。如何减少并发症的发生是操作医生最为关注的问题之一。钛夹在内镜下治疗中首先应用于止血，在操作过程中，对于较大血管的出血，电凝不能完全彻底止血情况下，放置钛夹夹闭血管以彻底止血。对于较大有蒂息肉，应用钛夹钳夹蒂部，有效阻断血流，减少出血发生率。

对于消化道穿孔的防治，首先，充分的黏膜下注射保证病变与固有肌层的充分分离是降低穿孔发生率的首要保证。但EMR及ESD相对来说操作复杂，操作时间长，对术者的技术水平要求较高而且有时不可避免会有术中小的穿孔出现，或者由于电凝电切时间较长，术后迟发型穿孔出现的风险增加。特别是EMR切除病变主要的操作步骤在于圈套器的电凝电切，圈套器对于病变的深度掌握有时不容易控制，所以出现术后穿孔率更大。对于EMR病变，常规应用钛夹完整封闭创面，术后无穿孔出现。而对于ESD治疗，并不常规行创面的钛夹封闭，而是对于操作时间较长，预计术后发生穿孔率增加以及术中发现的小穿孔行钛夹治疗，封闭全部或部分创面。钛夹对于穿孔的防治其作用与外科手术缝合机理类似。通过本次研究观察，钛夹能有效降低EMR及ESD术后穿孔及出血发生率，钛夹本身对创面的愈合无促进作用，但钛夹一般于术后1～3周可自行脱落，并不会影响创面的愈合［4］。此次病例资料显示，对于预防EMR及ESD术后出血及穿孔，钛夹的应用为一简便、有效、安全的操作方法。本组1例病例术后出血，再次进镜发现钛夹脱落，考虑与第1次放置钛夹时钛夹钳夹部位组织有部分坏死而导致钛夹脱落有关，提示在放置钛夹时要注意以下几点:①放置钛夹时由助手旋转钛夹，尽量使钛夹与病变部位垂直，有利于钛夹的放置。②放置钛夹时尽量将钛夹角度调至最大，保证安全彻底封闭创面。③钛夹放置时尽量离电凝电切创面保持一定距离，要有完整有效的组织支撑钛夹，避免组织坏死导致钛夹脱落。

［1］刘俊，何怀纯，王崇文，等.多原发大肠癌的内镜诊断及其与腺癌的关系［J］.中华消化内镜杂志，1999，1(6):144-145.

［2］顾红，田雨，李美星，等.内镜下黏膜切除术在结直肠腺瘤治疗中的应用［J］.现代中西医结合杂志，2011，20(2):1051-1053

［3］张以洋，智发朝，王建营，等.内镜治疗结肠息肉378例体会［J］.中国内镜杂志，2005，1l(5):533-534.

［4］沈建伟，朱美萍，李国栋，等.金属夹治疗上消化道非静脉曲张性大出血［J］.中华消化内镜杂志，2002，19(1):38.