PiCCO监测在感染休克早期液体复苏中的应用研究

吴立春

[摘要] 目的 探讨PiCCO监测在感染休克早期液体复苏中的应用效果。 方法 90例感染休克患者根据随机数字表法分为治疗组与对照组，各45例，治疗组采用PiCCO监测仪记录胸腔内血容积指数（ITBVI）、心脏指数（CI）、外周血管阻力指数（SVRI）、血管外肺水指数（EVLWI），依据PiCCO血流动力学数据分型对患者进行个体化治疗及疗效评估；对照组采用常规液体复苏治疗和疗效评估。观察并记录治疗组治疗前和治疗后30 min、2 h、4 h及12 h的ITBVI、CI、SVRI、EVLWI，并记录两组治疗前和治疗后24 h乳酸水平、中心静脉血氧饱和度（ScvO2）、排尿量及死亡率。 结果 治疗组治疗后30 min、2 h、4 h及12 h的ITBVI、CI及EVLWI高于治疗前，治疗后12 h的SVRI高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后24 h，两组ScvO2、乳酸水平、排尿量较治疗前均有改善，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组治疗后24 h的ScvO2、乳酸水平、排尿量较对照组改善明显，差异有统计学意义（P<0.05）。两组死亡率对比差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 PiCCO监测应用于感染休克早期液体复苏能快速有效地改善机体组织灌注，有重要的临床指导意义。

[关键词] 感染休克；早期液体复苏；PiCCO监测；炎症因子

[中图分类号] R631 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）10（a）-0043-03

当前我国感染休克的患者越来越多，为此对于急诊干预提出了很高的要求，其中需要进行早期液体复苏[1]，但是液体复苏需要大量的容量来维持，容易造成器官循环灌注增加、凝血机制障碍等不良影响[2]。近年来高渗盐水在实验研究和临床应用中取得了满意成绩并展现了良好前景。基于脉搏指示连续心排量测量技术（pulse indicated contour cardiac output，PiCCO）的ICG无创心排量测定是新近发展的血流动力学监测系统，无需放置肺动脉导管，其采用传感器连接于动脉，基于对动脉压波形特征测定左心的心排量[3]。感染休克患者的病理生理过程呈现高速动态与复杂的变化，为此需要进行合理的干预与病情判断[4]。本文主要探讨PiCCO监测在感染休克早期液体复苏中的应用情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年2月～2013年11月在本院ICU住院的90例感染休克患者，其中男48例，女42例，年龄27～69岁，平均（45.34±2.19）岁。纳入标准：符合2001年国际脓毒症诊断标准，患者或监护人知情同意。感染性休克诊断标准：严重感染者给予充分液体复苏后仍无法纠正的持续低血压，常伴有低灌注状态或器官功能障碍。低血压标准：充分液体复苏后仍存在收缩压<90 mm Hg或相对于基础水平下降>40 mm Hg，平均动脉压为60～40 mm Hg，毛细血管再充盈>2 s，四肢厥冷或皮肤花斑，尿量较少。根据随机数字表法将所有患者分为治疗组与对照组，各45例，两组的基础资料对比差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 复苏方法

治疗组选择德国Pulsion公司PiCCO plus循环监测仪进行剂量与速度的调整；当血管外肺水指数（EVLWI）<14 ml/kg和胸腔内血容量指数（ITBVI）<1000 ml/m2时，应积极补液治疗；当PiCCO监测显示EVLWI小于生理指标，而ITBVI超过生理指标时，将采取限制补液量，当收缩压<80 mm Hg可加用血管活性药物；当EVLWI大于生理指标时，则在控制补液量同时利尿治疗。对照组根据早期目标指导性治疗（EGDT）策略在6 h内应达到以下目标：①尿量≥0.5 ml/（kg·h）；②中心静脉压8～12 mm Hg并维持；③平均动脉压≥65 mm Hg；④中心静脉血氧饱和度（ScvO2）≥70%或静脉血氧饱和度（SvO2）≥65%。

1.3 观察指标及评判标准

观察并记录治疗组治疗前和治疗后30 min、2 h、4 h及12 h的ITBVI、心脏指数（CI）、外周血管阻力指数（SVRI）、EVLWI，并记录两组患者治疗前和治疗后24 h乳酸水平、ScvO2、排尿量及死亡率。

复苏成功标准：CI>4.5 L/（min·m2），供氧指数>600 ml/（min·m2），氧消耗指数>170 ml/（min·m2）[5]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以x±s表示，采用t检验或方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组死亡率的比较

治疗组的死亡率为4.4%（2/45），对照组的死亡率为17.8%（8/45），两组比较差异有统计学意义（χ2=6.333，P<0.05）。

2.2 治疗组治疗前后ITBVI、CI、SVRI及EVLWI的比较

治疗组治疗后30 min、2 h、4 h及12 h的ITBVI、CI及EVLWI高于治疗前，治疗后12 h的SVRI高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.3 两组治疗前后ScvO2、乳酸水平和排尿量的比较

治疗后24 h，两组ScvO2、乳酸水平、排尿量较治疗前均有改善，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组治疗后24 h的ScvO2、乳酸水平、排尿量较对照组改善明显，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

3 讨论

感染休克是严重创伤常见而严重的并发症，病情凶险，如果不积极有效的治疗，严重可导致死亡。从病理上分析，感染休克是一个复杂的病理生理过程，共同表现是低血压状态，导致各脏器组织细胞氧供不足及能量代谢障碍，从而导致严重的预后[6]。

在感染休克的急诊干预治疗中，需要积极进行复苏，传统复苏方式主张即刻快速大量输注液体，但是临床应用不合理的液体复苏方法可影响后续救治的效果[7]。在复苏过程中，PiCCO不仅可以连续监测心排血量，还能显示相关特异性参数，对于危重患者出现急性心功能不全时给予更好的诊断及提供治疗依据[5]。本研究显示，治疗组死亡率为4.4%，对照组死亡率为17.8%，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后24 h，两组ScvO2、乳酸水平、排尿量较治疗前均有改善；观察组治疗后24 h的ScvO2、乳酸水平、排尿量较对照组改善明显。

感染性休克时，全身血流分布异常导致有效循环血量相对或绝对不足，因此，液体复苏是治疗感染性休克及改善组织灌注的重点。有研究显示，早期对感染性休克患者进行液体复苏能显著改善不同肺水水平的ITBVI、EVLWI，同时还能显著改善肺水偏高者的CI和SI等[8]。尽管如此，液体复苏过程中常有不同程度的EVLWI和CVP增加，尤其是本身肺水已经偏高的感染性休克患者，但这类短暂的肺水升高通常不足以影响患者的氧合及呼吸功能[9]。在测定指标中，除能监测心排血量等常规指标外，PiCCO监测的全心射血分数能很好地反映受试者的心功能情况，能给予受试者实时心功能监测，指导进行治疗[8]。

PiCCO技术为医疗人员提供更加明确的血流动力学指标，有利于对感染性休克的容量管理，近年来多项研究都证实在PiCCO实时监测指导下采取优化的液体管理策略可降低感染性休克患者的死亡率[10-11]。本研究结果显示，PiCCO监测患者的前负荷和肺水血流动力学指标，有利于把握早期液体复苏时的输液速度和补液量，不明显增加肺水，既迅速达到早期液体复苏终点，又可避免气管插管机械通气治疗，使病情更加复杂化，从而减少机械通气率和病死率[12-13]。

总之，PiCCO监测应用于感染休克早期液体复苏能有效改善机体内的血气与炎症状况，从而指导复苏治疗，保障复苏效果。

[参考文献]

[1] 张宏，林国安.儿童烧伤休克期液体复苏方法分析[J].中国烧伤创疡杂志，2014，26（1）：23-25.

[2] Arbabi S，Rosengart MR，Garcia I，et al.Hypertonic saline solution induces prostacyclin production by mcrealng cyclooxygenase 2 expression[J].Surgery，2012，128（2）：198-205.

[3] 何本让，苗丽霞，雷明慧，等.液体复苏对创伤致严重脓毒症和脓毒性休克患者心肌损伤的影响[J].现代中西医结合杂志，2014，23（7）：710-712.

[4] Staudenmager KL，Maier RU，Jelacil S，et al.Hypertonic saline modulates innate immunity in a model of systemic inflammation[J].Shock，2005，23（5）：459-463.

[5] 魏卿，张帆，苏勇.PiCCO监测下感染性休克早期液体复苏36例临床疗效分析[J].现代医药卫生，2014，30（1）：87-88.

[6] 邢柏，王小智，谭世峰，等.感染性休克患者早期不同液体复苏对血流动力学及脑钠肽的影响[J].中国急救医学，2014，34（2）：121-126.

[7] Rocha-e-Silva M，Poli de Figueiredo LF.Small volume hypertonic resuscitation of circulatory shock[J].Clinics（Sao Paulo），2005，60（2）：159-172.

[8] 曾妃，沈兰英.银屑病并发脓毒性休克患者早期液体复苏及容量监测管理[J].中国实用护理杂志，2014，30（1）：36-37.

[9] 刘玉，张焰，曾因明.高渗盐溶液复苏对失血性休克机体炎性反应及细胞免疫的影响[J].医学综述，2007，13（7）：553-554.

[10] 马立军，张勤.急诊心律失常中应用体外无创性心脏起搏的作用综合评价[J].中国现代医生，2014，52（9）：31-33.

[11] Wieczorek S，Wu AH，Chfismnson R，et al.Arapid B-type-natriuretic peptide assay accurately diagnoses left ventficular dysfunction and heart failure a multi center evaluation[J].Am Heart J，2012，144（5）：834-839.

[12] 刘艳萍，宋成伟，王多，等.无创心输出量监测指导呼吸困难诊治的研究[J].中国实用医药，2013，8（34）：23-25.

[13] Brodie DA，Inoue A，Shaw DG，et al.Motivational interviewing to change quality of life for people with chronic heart failure：a randomised controlled trial[J].Int J Naps Stud，2008，45（4）：489-500.

（收稿日期：2014-06-18 本文编辑：李亚聪）

在感染休克的急诊干预治疗中，需要积极进行复苏，传统复苏方式主张即刻快速大量输注液体，但是临床应用不合理的液体复苏方法可影响后续救治的效果[7]。在复苏过程中，PiCCO不仅可以连续监测心排血量，还能显示相关特异性参数，对于危重患者出现急性心功能不全时给予更好的诊断及提供治疗依据[5]。本研究显示，治疗组死亡率为4.4%，对照组死亡率为17.8%，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后24 h，两组ScvO2、乳酸水平、排尿量较治疗前均有改善；观察组治疗后24 h的ScvO2、乳酸水平、排尿量较对照组改善明显。

感染性休克时，全身血流分布异常导致有效循环血量相对或绝对不足，因此，液体复苏是治疗感染性休克及改善组织灌注的重点。有研究显示，早期对感染性休克患者进行液体复苏能显著改善不同肺水水平的ITBVI、EVLWI，同时还能显著改善肺水偏高者的CI和SI等[8]。尽管如此，液体复苏过程中常有不同程度的EVLWI和CVP增加，尤其是本身肺水已经偏高的感染性休克患者，但这类短暂的肺水升高通常不足以影响患者的氧合及呼吸功能[9]。在测定指标中，除能监测心排血量等常规指标外，PiCCO监测的全心射血分数能很好地反映受试者的心功能情况，能给予受试者实时心功能监测，指导进行治疗[8]。

PiCCO技术为医疗人员提供更加明确的血流动力学指标，有利于对感染性休克的容量管理，近年来多项研究都证实在PiCCO实时监测指导下采取优化的液体管理策略可降低感染性休克患者的死亡率[10-11]。本研究结果显示，PiCCO监测患者的前负荷和肺水血流动力学指标，有利于把握早期液体复苏时的输液速度和补液量，不明显增加肺水，既迅速达到早期液体复苏终点，又可避免气管插管机械通气治疗，使病情更加复杂化，从而减少机械通气率和病死率[12-13]。

总之，PiCCO监测应用于感染休克早期液体复苏能有效改善机体内的血气与炎症状况，从而指导复苏治疗，保障复苏效果。

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[7] Rocha-e-Silva M，Poli de Figueiredo LF.Small volume hypertonic resuscitation of circulatory shock[J].Clinics（Sao Paulo），2005，60（2）：159-172.

[8] 曾妃，沈兰英.银屑病并发脓毒性休克患者早期液体复苏及容量监测管理[J].中国实用护理杂志，2014，30（1）：36-37.

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[10] 马立军，张勤.急诊心律失常中应用体外无创性心脏起搏的作用综合评价[J].中国现代医生，2014，52（9）：31-33.

[11] Wieczorek S，Wu AH，Chfismnson R，et al.Arapid B-type-natriuretic peptide assay accurately diagnoses left ventficular dysfunction and heart failure a multi center evaluation[J].Am Heart J，2012，144（5）：834-839.

[12] 刘艳萍，宋成伟，王多，等.无创心输出量监测指导呼吸困难诊治的研究[J].中国实用医药，2013，8（34）：23-25.

[13] Brodie DA，Inoue A，Shaw DG，et al.Motivational interviewing to change quality of life for people with chronic heart failure：a randomised controlled trial[J].Int J Naps Stud，2008，45（4）：489-500.

（收稿日期：2014-06-18 本文编辑：李亚聪）

在感染休克的急诊干预治疗中，需要积极进行复苏，传统复苏方式主张即刻快速大量输注液体，但是临床应用不合理的液体复苏方法可影响后续救治的效果[7]。在复苏过程中，PiCCO不仅可以连续监测心排血量，还能显示相关特异性参数，对于危重患者出现急性心功能不全时给予更好的诊断及提供治疗依据[5]。本研究显示，治疗组死亡率为4.4%，对照组死亡率为17.8%，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后24 h，两组ScvO2、乳酸水平、排尿量较治疗前均有改善；观察组治疗后24 h的ScvO2、乳酸水平、排尿量较对照组改善明显。

感染性休克时，全身血流分布异常导致有效循环血量相对或绝对不足，因此，液体复苏是治疗感染性休克及改善组织灌注的重点。有研究显示，早期对感染性休克患者进行液体复苏能显著改善不同肺水水平的ITBVI、EVLWI，同时还能显著改善肺水偏高者的CI和SI等[8]。尽管如此，液体复苏过程中常有不同程度的EVLWI和CVP增加，尤其是本身肺水已经偏高的感染性休克患者，但这类短暂的肺水升高通常不足以影响患者的氧合及呼吸功能[9]。在测定指标中，除能监测心排血量等常规指标外，PiCCO监测的全心射血分数能很好地反映受试者的心功能情况，能给予受试者实时心功能监测，指导进行治疗[8]。

PiCCO技术为医疗人员提供更加明确的血流动力学指标，有利于对感染性休克的容量管理，近年来多项研究都证实在PiCCO实时监测指导下采取优化的液体管理策略可降低感染性休克患者的死亡率[10-11]。本研究结果显示，PiCCO监测患者的前负荷和肺水血流动力学指标，有利于把握早期液体复苏时的输液速度和补液量，不明显增加肺水，既迅速达到早期液体复苏终点，又可避免气管插管机械通气治疗，使病情更加复杂化，从而减少机械通气率和病死率[12-13]。

总之，PiCCO监测应用于感染休克早期液体复苏能有效改善机体内的血气与炎症状况，从而指导复苏治疗，保障复苏效果。

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[7] Rocha-e-Silva M，Poli de Figueiredo LF.Small volume hypertonic resuscitation of circulatory shock[J].Clinics（Sao Paulo），2005，60（2）：159-172.

[8] 曾妃，沈兰英.银屑病并发脓毒性休克患者早期液体复苏及容量监测管理[J].中国实用护理杂志，2014，30（1）：36-37.

[9] 刘玉，张焰，曾因明.高渗盐溶液复苏对失血性休克机体炎性反应及细胞免疫的影响[J].医学综述，2007，13（7）：553-554.

[10] 马立军，张勤.急诊心律失常中应用体外无创性心脏起搏的作用综合评价[J].中国现代医生，2014，52（9）：31-33.

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[12] 刘艳萍，宋成伟，王多，等.无创心输出量监测指导呼吸困难诊治的研究[J].中国实用医药，2013，8（34）：23-25.

[13] Brodie DA，Inoue A，Shaw DG，et al.Motivational interviewing to change quality of life for people with chronic heart failure：a randomised controlled trial[J].Int J Naps Stud，2008，45（4）：489-500.

（收稿日期：2014-06-18 本文编辑：李亚聪）