后内外侧联合切口手术治疗Cotton骨折

朱民

三踝骨折又称为Cotton骨折, 是创伤骨科中最常见的骨折之一, 约占全身骨折的3.9%, 并且常伴有踝关节周围皮肤、韧带、关节囊等组织损伤［1,2］。由于手法复位很难恢复解剖结构, 同时断裂韧带需手术修复, 临床上对Cotton骨折患者多行手术治疗, 但是有文献报道［3］, Cotton骨折的治疗若处理不当, 复位不理想, 易造成踝关节创伤性关节炎、感染、坏死等, 严重影响踝关节的功能。本文以山东省龙口市人民医院2007年12月～2012年10月接收的118例Cotton骨折患者为研究对象, 探讨后内外侧联合切口手术治疗Cotton骨折的临床疗效, 为临床上Cotton骨折的治疗提供依据, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以本院2007年12月～2012年10月接收的118例Cotton骨折患者为研究对象, 采用随机数字法均分为两组, 每组59例。对照组男36例, 女23例；年龄22～59岁, 平均年龄(37.8±8.7)岁；Danis Weber 分类：A 型11例；B 型27例；C 型21例；Lauge-Hansen分类：旋后外翻型16例；旋后内收型18例；旋前外展型14例；旋前外旋型11例；致伤因素：高处坠落伤15例；交通事故伤17例；重物砸伤9例, 扭伤18例。观察组男39例, 女21例；年龄18～61岁,平均年龄(38.9±7.2)岁； Danis Weber 分类：A 型13例；B型25例；C 型21例；Lauge-Hansen分类：旋后外翻型18例；旋后内收型17例；旋前外展型14例；旋前外旋型10例；致伤因素：高处坠落伤18例；交通事故伤16例；重物砸伤7例, 扭伤18例。所有患者均为闭合性骨折, 诊断均符合《创伤骨科学》中Cotton骨折的诊断标准, 且均在知情情况下进行手术。所有患者均排除患有血液、心脏等全身系统疾病,如高血压、心脏病等的患者, 以及排除单踝、双踝、Pilon骨折患者, 且两组患者在性别构成比、年龄、致伤因素等一般资料方面差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法 所有患者术前均行常规检查, 了解骨折情况, 并且监测各项生命体征, 包括脉搏、呼吸、血压和体温等, 且所有患者均采用硬膜外麻醉。观察组患者给予后内外侧联合切口手术治疗, 具体操作：患者取俯卧位, 于跟腱外缘与外踝后缘中线作一长约8 cm的纵行皮肤切口, 远端稍弧向前外；逐层分离皮下组织, 保护腓肠神经及小隐静脉, 分离腓骨长短肌并牵开, 从后方显露外踝；行手法复位,尽可能使之达解剖复位, 复位后于腓骨后方放置6～7孔重建或解剖钢板横跨骨折端, 逐个钉入螺钉, 将骨折坚强固定。于内踝上5 cm胫骨后缘作向下通过内踝的弧型切口, 保护腓肠神经,分离跟腱及胫后肌群并向内侧牵开, 暴露后踝及下胫腓联合；用1～2枚松质骨螺钉固定后踝；完成外、后踝骨折固定后,C臂机透视观察三踝复位情况, 确认内固定良好、骨折端解剖复位后, 切口彻底止血、纱布填塞, 依次关闭切口。术后给予石膏托固定踝关节于中立位, 患肢适度抬高, 6～8 周后去除石膏托, 行关节活动度练习, 术后8～12 个月行内固定器取出术。对照组患者给予传统手法复位、石膏固定治疗。

1.3 观察指标 观察比较两组患者临床效果、并发症发生率以及患者满意度。参照Leeds X 线标准和Cedell主观标准进行疗效评定：显效：外踝、内踝无内外侧移位或者<2 mm,后踝移位<2 mm, 完全恢复工作和运动能力, 但过度活动可能出现轻度疼痛、肿胀等；有效：外踝、内踝、后踝移位在2～5 mm, 恢复工作和多数运动能力, 活动后可出现中度疼痛、肿胀、僵硬或疲劳感；无效：外踝、内踝、后踝移位>5 mm, 活动后常出现严重疼痛、肿胀等, 几乎丧失运动能力。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.4 统计学方法 所有数据均以SPSS17.0进行分析；计数资料以率或构成比表示, 行χ2检验；计量资料以(±s)表示,行t检验；以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较 对照组总有效率显著低于观察组(76.27% VS 96.61%), 两组比较差异有统计学意义(χ2=10.412, P=0.001), 结果见表 1。

表1 两组患者临床疗效比较［n(%)］

2.2 两组患者并发症发生率比较 对照组4例患者出现骨不连和畸形愈合；5例因复位不良而引起创伤性关节炎；3例出现距骨缺血性坏死；并发症发生率为20.34%。观察组有1例患者出现切口裂开、周边皮肤坏死；并发症发生率为1.69%。给予对症治疗后均好转, 两组并发症发生率比较差异具有统计学意义(χ2=10.460, P=0.001)。

3 讨论

本文通过探讨后内外侧联合切口手术治疗Cotton骨折的临床疗效发现对照组总有效率为76.27%, 观察组为96.61%,对照组显著低于观察组(χ2=10.412, P=0.001)；对照组患者满意度69.49%, 观察组为94.92%, 对照组显著低于观察组(χ2=13.034, P=0.000), 说明相较于传统手法复位、石膏固定治疗, 后内外侧联合切口手术具有临床疗效确切等优点。另外, 本研究中对照组不良反应发生率为20.34%, 观察组为1.69%, 对照组显著高于观察组(χ2=10.460, P=0.001), 说明相较于相较于传统手法复位、石膏固定治疗, 后内外侧联合切口手术并发症发生率低, 能够减少给Cotton骨折患者造成二次损伤。值得一提的是, 由于骨折早期局部为血肿, 水肿较轻, 张力性水疱还未形成, 而6～8 h以后踝关节周围因缺乏软组织保护, 易造成静脉回流障碍, 出现肿胀、张力性水疱,部分学者认为后内外侧联合切口手术最为理想的时间是伤后6～8 h以内, 延迟手术不仅易增加手术感染风险, 而且还大大增加皮肤坏死率, 本研究中观察组患者均在伤后8 h以内完成手术, 但是临床上对于内外侧联合切口手术的最佳治疗时机值得进一步研究。

综上所述, 对于Cotton骨折患者, 内外侧联合切口手术治疗临床疗效确切, 有利于患者康复活动, 并且并发症发生率低, 值得在临床上推广应用。

［1］陈海涛,赵汝平,李启中,等.踝关节骨折手术治疗88 例分析.海南医学,2010,21(4):25-27.

［2］郑钢锋.踝关节骨折手术治疗的体会.当代医学,2010,16(6):53-54.

［3］李永舵,刘书茂,贾金生,等.后踝骨折内固定方法的选择: 生物力学及临床应用研究.北京大学学报(医学版),2011,43(5):718-723.