V型小针刀配合封闭治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎100例疗效对比观察

王颖 张守平 孙莉莉 王雅妹 崔秀萍

小针刀疗法是一种介于手术方法和非手术疗法之间的闭合性松解术。它的优点是手术切口小, 不用缝合, 对人体组织的损伤也小, 治疗时间短、费用少, 患者易于接受。尤其是用来治疗屈指肌腱狭窄性腱鞘炎效果尤为突出。本院2007年12月～2012年12月, 收集桡骨茎突狭窄性腱鞘炎患者100例, 随机分为小针刀封闭组和封闭组, 进行治疗效果临床对比分析, 现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 小针刀封闭组50例, 其中男11例, 女39例,年龄36～75岁, 平均年龄48.7岁；病程15 d～4年, 平均病程4.5个月。封闭组50例, 男9例, 女41例, 年龄38～70岁, 平均年龄46.4岁；病程15 d～3年, 平均病程4.8个月。两组性别构成、年龄、病程方面比较, 差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 纳入诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》［1］拟定。有劳损史, 桡骨茎突部疼痛, 局部肿胀隆起, 有压痛, 腕部劳累后疼痛加剧, 局部腱鞘增厚, 握物无力, 活动受限；重者向前臂放射, 拇指活动受限。握拳尺偏试验阳性, 影像学检查排除手腕部其他骨关节病变。

1.3 排除指标 患者患有严重的心、肺、脑、肝、肾等重要脏器疾病的患者；封闭和小针刀操作区域皮肤化脓感染者；对治疗不能配合的患者；对具有糖皮质激素使用禁忌证的患者予以排除。

1.4 治疗方法

1.4.1 封闭治疗 嘱患者握拳尺偏, 腕关节下方垫一软枕,手腕正立位置于治疗桌上, 以患肢桡骨茎突为进针点作标记,以1%利多卡因1 ml和曲安奈德注射液20 mg制成混悬液；在局部常规消毒后, 于进针点皮肤呈30°角进针, 直接将注射针头刺入拇长展肌和拇短伸肌位于桡骨茎突的腱鞘内, 回抽无血, 注入1 ml封闭液于腱鞘内, 此时可见局部皮肤隆起, 继之将针头刺达桡骨, 稍稍后退注入封闭液0.5 ml, 剩余0.5 ml再作4周浸润性注射。岀针后用无菌纱布压迫穿刺点5 min后, 用创可贴包扎穿刺点。嘱患者行拇指背伸活动, 可见拇指背伸活动较前改善。封闭治疗共3次, 1次/周。随访3～6个月。

1.4.2 小针刀封闭治疗 手术定位：嘱患者握拳尺偏, 腕关节下方垫一软枕, 手腕正立位置于治疗桌上, 以患肢桡骨茎突为进针点作标记, 碘伏术区常规消毒铺巾。麻醉：1%的利多卡因2 ml行术区皮肤局部浸润麻醉。V型小针刀操作：麻醉生效后, 手术者持V型小针刀于进针点和皮肤呈30°角刺入皮下直达拇长展肌和拇短伸肌位于桡骨茎突的腱鞘, 注意不要深至骨面。瞩患者背伸拇指, 针尾无摆动情况, 若出现针尾摆动情况, 提示针刀刺入肌腱, 此时需稍稍退针, 直至针尾摆动消失, 遂沿肌腱走行方向由近向远端作纵向切割,切割时触及腱鞘撕裂感, 此操作中一般向前切割0.5 cm即可,患者拇指背伸自如即可。封闭治疗同上, 退针后以无菌纱布压迫伤口5 min后用创可贴包扎穿刺点。嘱患者1周后复诊。术后随访3～6个月。

1.5 疗效判定标准 参照《中医病证诊断疗效标准》拟定［1］。治愈：腕桡侧肿痛及压痛消失, 功能恢复, 握拳尺偏试验阴性。好转：腕部疼痛减轻, 活动时轻微疼痛, 握拳尺偏试验(±)。无效：症状无改善, 握拳尺偏试验(+)。总有效率=治愈率+好转率。

1.6 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件对数据进行统计学分析, 计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验,计数资料采用χ2检验, P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

小针刀封闭组治疗1次, 封闭组治疗3次。经3～6个月随访, 两组疗效见表1。小针刀封闭组总有效率为96%, 封闭组总有效率为74%, 经统计学分析, 两组总有效率比较差异具有统计学意义(χ2=9.50, P<0.01)。

表1 两组疗效观察(n, %)

3 讨论

3.1 发病机制 桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎的病因与桡骨茎突腱鞘的解剖结构和内容物有着直接的联系。手的用力任何动作都涉及拇短伸肌和拇长展肌的收缩, 动作频率多而用力幅度大, 也是此处腱鞘炎的好发因素。拇短伸肌和拇长展肌通过鞘管后折成一定角度分别止于拇指近节指骨和第1掌骨［2］。在桡骨茎突的凹面上有一坚强的韧带(伸肌支持带)附着, 形成一鞘管。其中有拇长展肌及拇短伸肌肌腱通过。因此, 拇指屈曲和背伸时, 肌腱滑动与腱鞘形成一定的摩擦,而腕部的活动造成折角增大, 从而更增加了肌腱和腱鞘的摩擦, 过度的摩擦造成鞘管壁变厚, 肌腱局部变粗, 逐渐形成狭窄症状。拇指在手的功能上占有重要地位。手及腕的劳动骤然增加时可损伤肌腱及鞘管, 出现疼痛。

3.2 两种方法对桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的治疗效果对比封闭是治疗腱鞘炎的常规方法。药物中利多卡因不仅有局麻镇痛作用, 同时可以改善局部血液循环, 曲安奈德有减轻局部水肿及消炎作用, 从而达到治疗疾病的目的。但是对增厚腱鞘难以起到松解作用, 因此对有硬结现象崁压肌腱的治疗效果欠理想。小针刀松解术是采用微创性闭合手术方式直接将增厚而狭窄的腱鞘处切开, 解除崁压现象, 恢复正常的解剖结构和动态平衡, 从而达到治疗目的, 配合封闭治疗, 消除局部炎症, 效果更佳。小针刀松解手术中要避免伤及桡神经浅支和桡动脉分支血管。小针刀封闭组治疗均1次, 封闭组治疗平均 3次。经3～6个月随访, 小针刀封闭组总有效率96%, 封闭组总有效率74%, 两组经χ2检验, χ2=9.50, 两组总有效率比较差异具有统计学意义(P<0.01)。

4 小结

4.1 手术定位 临床上应该以局部解剖学为基础的压痛点为进针点最为科学, 即以桡骨茎突掌侧缘骨嵴最高点为标志, 其背侧为进针点。而不是以单纯的压痛最明显的部位为进针点。

4.2 局部麻醉注意事项 该手术的局部麻醉范围包括定位点的皮肤、皮下软组织及患指鞘管, 局部麻醉过程中, 针头穿透桡骨茎突腱鞘后术者可感到有轻微的突破感, 嘱患者屈伸拇指, 针尾无摆动情况, 确定针头位于腱鞘内, 且未刺入肌腱, 才推注 1%利多卡因2 ml, 若针头刺入肌腱, 推注利多卡因, 必然会造成肌腱肿胀, 本身患者腱鞘肥厚狭窄, 崁压肌腱, 而局部麻醉造成肌腱肿胀, 进一步加重崁压症状, 必然会影响手术效果。

4.3 V型小针刀松解注意事项 V型小针刀治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的目的是松解切割离断部分增厚的腱鞘, 从而松解被崁压的拇短伸肌和拇长展肌肌腱即可［3］。但操作不当, 甚至后果很严重。①针刀操作时一般不要行将小针刀刀身放平, 将腱鞘从桡骨茎突骨面上铲剥, 桡骨骨面上没有腱鞘, 只有骨膜, 骨膜上富含神经和小血管, 这样操作只会造成患者术后更加疼痛。②同时这样操作很危险, 易伤及拇短伸肌和拇长展肌肌腱, 这两根肌腱如果操作失误, 被小针刀纵向切割数刀后, 造成肌腱的不完全性断裂, 在此基础上,再暴力地尺偏牵拉这两根肌腱, 更易使其发生完全断裂, 患者出现拇指背伸功能障碍。③要熟知桡骨茎突周围的解剖结构, 桡骨茎突部上方有桡神经浅支通过, 若操作不当伤及该神经, 可造成手部虎口区皮肤麻木不适。④小针刀不能在“鼻烟窝”内操作, 因为此处有桡动脉通过, 若伤及桡动脉, 轻者局部形成血肿, 后期影响手功能, 重者大出血, 甚至危及生命。⑤针刀切割距离不要太长, 以免伤及桡神经浅支和头静脉。解剖发现腱鞘的狭窄只是局部的, 而且是靠近茎突尖部受力最大和疼痛最明显的部位, 一般切割5 mm左右松解压迫即可。

综上所述, V型小针刀配合封闭在治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎疗效明显, 而且具有公认的简、便、廉的特点, 值得在基层医院推广。

［1］国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准.南京：南京大学出版社, 1994:93-94.

［2］杨将.微创套管定位针刀术治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎52例.实用中医药杂志, 2012, 28(12):1032.

［3］西文怡, 史俊, 张岭.激光针刀术治疗挠骨茎突狭窄性腿鞘炎的分析.中国医药指南, 2013, 11(20):125-126.