心力衰竭治疗的金方案

魏经汉+李勇

心衰的基本治疗药物

心衰的基本治疗药物可分为两大类，即改善症状的药物（如利尿剂和地高辛）和改善预后的药物。后者有抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂，包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB），以及交感神经系统阻滞剂（常用β受体阻滞剂）。ACEI与β受体阻滞剂合用，称之“黄金搭档”。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》则将醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状的心衰患者，提出心衰标准（或基础）治疗的金三角概念，即血管紧张素转化酶抑制剂、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂三种药物的联合应用。若患者对血管紧张素转化酶抑制剂不能耐受，可用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂代替。还有新近用于单纯降低心率的药物如依伐布雷定，也开始进入心衰治疗方案，但被列为改善预后的药物。

心衰药物治疗的步骤和路径

有水肿伴液体滞留者应先用利尿剂；继之用血管紧张素转换酶抑制剂或β受体阻滞剂治疗；并尽快使两药联合使用，形成“黄金搭档”；无禁忌证患者可再加用醛固酮拮抗剂，即为心衰治疗的“金三角”方案。

如果这3种药已达标准剂量，患者仍有症状或效果不够满意，且窦性心律，静息心率大于70次每分钟，左心室射血分数（LVEF）小于35%，可再加用伊伐布雷定。不能耐受β阻滞剂的患者，可用伊伐布雷定来降低心衰的再住院率。

血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂

ACEI和β受体阻滞剂均适用于所有伴症状收缩性心衰患者，能降低心衰患者的全因死亡率。应从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，终生应用。

以往主张先用利尿剂，待液体滞留消除后再加用ACEI和β受体阻滞剂。但这样做会延迟ACEI和或β受体阻滞剂这两种改善预后药物开始应用的时间。因此，新指南建议，对于轻至中度水肿患者，两药可与利尿剂同时使用。对于显著和严重水肿的心衰患者，还是应待利尿剂充分发挥作用，水肿消除或明显消退，血流动力学状态较为稳定后，再开始应用ACEI和或β受体阻滞剂，较为稳妥。

ACEI和β受体阻滞剂，哪一种先使用均可以，临床医师可根据患者情况酌定。为避免影响血压，两者一般不同时加用，在一种药用至小至中等剂量且血压稳定情况下，再加另一种药联合应用。然后两者交替递加剂量，直至达到目标剂量或最大耐受剂量。

血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）有阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的作用。心衰治疗时先应用ACEI，不能耐受ACEI的患者可以改用ARB。ARB也与ACEI一样，需用至目标剂量或最大耐受剂量。

醛固酮拮抗剂

临床试验研究证实，NYHAⅡ级以上心衰患者使用醛固酮拮抗剂是安全的，可以降低慢性心衰心脏性猝死发生率，使该药成为ACEI、β受体阻滞剂后又一个可以应用于所有伴症状心衰患者，并可改善预后的不可或缺的药物。心衰基本治疗方案也从“黄金搭档”转变为“金三角”。应用醛固酮拮抗剂应小剂量开始，逐渐加量。代表药物依普利酮12.5～25毫克，或螺内酯10～20毫克，每天一次使用。

“金三角”治疗方案的出现是慢性心衰治疗的重要进步。三种药物均能降低心衰的病死率，减少心脏性猝死率。但也要认识到这三药合用的风险。三药均可降低血压；ACEI和醛固酮拮抗剂的不良反应如血钾水平升高、血肌酐升高，甚至肾功能损害等可以相叠加。故需密切观察和从小剂量开始，逐渐递增剂量，同一天各种药物应用的时间也可以分开。

伊伐布雷定

SHIFT试验显示，在包括利尿剂和“金三角”方案的基础治疗下，该药的加用可使心衰患者心率降低8～11次/分，心血管死亡和因心衰住院率降低18%。

伊伐布雷定是迄今唯一一种单纯降低心率药物，尚未发现其对心血管系统和心脏功能有不良影响，提示单纯降低心率治疗对慢性心衰患者可能有益。应根据心率调整用量，静息心率控制在60次/分左右。不良反应有心动过缓、光幻症、视力模糊、心悸、胃肠道反应等，均少见。

利尿剂

有或曾有过液体潴留的心衰患者，均应给予利尿剂治疗。从小剂量开始，可酌情增加剂量，体重每日减轻0.5～1.0千克为宜，直至液体潴留消失。以后以最小有效剂量长期维持，每日监测体重是最可靠的观察指标。

首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米，此类药原则上剂量可不受限制，但长期大剂量使用并不能使患者获益，反而可显著增加各种不良反应。噻嗪类利尿剂仅适用于有轻度液体潴留或伴有高血压的患者。新型利尿剂托伐普坦排水不排钠，主要用于常规利尿剂抵抗和顽固性水肿，以及伴肾功能损害、低钠血症患者。

利尿剂的主要不良反应是电解质紊乱（低血钾、低血钠、低血镁、稀释性低钠血症等）和血容量不足。电解质紊乱可诱发严重的室性心律失常，甚至死亡。血容量不足和血液浓缩会造成肾脏长期或急性严重的低灌注，导致肾功能减退，甚至肾功能衰竭。

地高辛

地高辛长期应用可降低心衰恶化的住院率，治疗中如撤除已使用的地高辛，会导致病情恶化。但该药并不能降低患者的全因死亡率。已用利尿剂、ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，而仍持续有症状的患者可加用地高辛。左心射血分数（LVEF）小于等于45%，伴有快速心室率的房颤患者尤为适合。基础血压偏低的患者可考虑早期与利尿剂、ACEI等合用。一般剂量为每天0.125～0.25毫克，老年或肾功能受损者剂量减半。

其他药物

中药治疗中药治疗心衰近年取得可喜的成绩。其中“芪苈强心胶囊”的研究报告发表在美国心脏病学会杂志上，得到国际上认可。可选择应用有一定临床疗效的中药，作为心衰的辅助治疗。

能量代谢药物曲美他嗪、左卡尼汀、辅酶Q10等对冠心病的疗效已得到证实，适用于心衰并发冠心病或由冠心病所致的心衰患者。

心衰是心脏病发展的严重阶段，心衰的治疗仍是临床上的一大难题。还应该注意积极治疗引起心衰的基础疾病。如伴心肌缺血或心力衰竭由冠心病所致者，应积极考虑做冠脉血运重建术。此外，心衰患者还需有效控制各种合并症及各种相关的危险因素。endprint