355例留置导尿管尿培养阳性结果分析

熊章华，陈益国，陈会，邓林强，余理智，孙敬

(江西省人民医院检验科，江西 南昌 330006)

尿留置尿管相关性尿路感染(CAUTI)临床上常见，文献报道，在泌尿外科及手术后的患者中，有40%的医院内感染发生在泌尿系统，而其中的80%与留置导尿管有关[1]，留置导尿管同时也是造成尿培养假阳性常见原因之一[2,3]，因此，对具有留置导尿管尿培养常见病原菌分布以及对分离细菌进行假阳性分析，可减少假阳性报告，对减少抗生素的滥用和过度使用具有积极意义。

1 材料与方法

1.1 病例资料 选取我院2012年1月至12月355例滞留导尿管住院患者的尿培养阳性结果，通过病历分析355例尿培养阳性患者病原菌分布、与临床症状的符合率和假阳性率。

1.2 方法

1.2.1 尿培养结果判断 尿培养结果均按第3版《全国临床检验操作规程》的标准进行，即按照操作规程定量尿培养判断方法进行培养结果判读。(1)G+菌>104cfu/ml，G-菌>105cfu/ml， 定义为培养阳性，并进行药敏试验；(2)培养生长3种或3种以上菌为污染；(3)无细菌生长或低于(1)标准时即为阴性。

1.2.2 尿路感染临床判断标准 尿路感染临床判断标准按《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》诊断为尿路感染；对一些难以判别尿路感染患者，通过与泌尿科专家沟通、查询病历用药情况来确定是否存在尿路感染；无尿路感染,按上述标准未诊断为尿路感染。

2 结果

2.1 355例尿培养阳性病原菌分布 本文对742例尿培养阳性中355(47.84%)例留置导尿管尿培养阳性结果进行分析发现，留置导尿管尿病原菌分布以单一细菌为主，主要为G-杆菌59.15%；其次是肠球菌17.75%；较少的是念珠菌5.35%、葡萄球菌3.10%和其它链球菌占1.13%，混合菌占13.52%，见图1A。对210例尿培养生长革兰阴性细菌构成比分析发现，主要以肠杆菌科细菌为主(主要为大肠埃希菌、变形杆菌、肺炎克雷伯菌和肠杆菌)占80%以上，其次为非发酵菌占10%以上(见图1B)。

图1 355例留置导尿管尿培养阳性的病原菌分布

2.2 355例尿培养阳性病原菌假阳性率 通过病历查询与临床诊断相符合或经验用药无效改用药敏报告的敏感用药有效的共有217例，与临床诊断不相符合或未作处理假阳性标本有138例，总体假阳性率为38.87%。进一步对355例例尿培养假阳性中138例假阳性结果分析后发现，其中210例G-杆菌中有49例(23.33%)为假阳性；而培养出两种细菌(48例)和肠球菌(63例)中假阳性率分别高达56.25%和63.49%;念珠菌、除金葡菌外的其他葡萄球菌及除肠球菌外的其他链球菌的假阳性率甚至高达70%左右,显著高于所分离的革兰阴性杆菌组(P<0.05)，留置导尿管中分离到葡萄球菌时，非金黄色葡萄球菌为定植菌的可能性较大 (见表1)。对210例留置导尿管尿培养生长革兰阴性细菌结合临床病历进一步分析发现，尿中不动杆菌、弧菌和摩根摩根菌假阳性率均超过40%，不动杆菌高达 66%(见图 2)。

表1 355例留置导尿管尿培养阳性与临床诊断符合率及假阳性率[n(%)]

图2 210例留置导尿管尿培养生长革兰阴性细菌假阳性率

上述结果提示导尿患者尿培养生长非阴性杆菌(除不动杆菌、弧菌和摩根菌外)和除金黄色葡萄球菌外其他葡萄球菌时，生长的细菌来源于正常皮肤定植菌或定植于导尿管的可能性较大，此时应密切联系临床，再作进一步处理。

2.3 48例尿培养生长两种病原菌构成分析 对48例生长两种病原菌的尿培养阳性结果结合病历资料进一步分析后发现，当革兰阴性细菌、阳性细菌、念珠菌混合生长时的假阳性率明显高于两种革兰阴性细菌；革兰阴性杆菌与阳性球菌、两种阳性球菌、特别是其中有一种为念珠菌时，尽管生长数量达到尿培养判断标准，此时所分离到的病原菌来源于导管或皮肤表面定植菌的可能极大。见表2。

表2 48例尿培养两种细菌假阳性构成比[n(%)]

3 讨论

尿路感染(urinary tract infection，UTI)是仅次于呼吸道及消化道的感染性疾病，在我国尿路感染约占院内感染的20.8～31.7%[4]。尿路感染除引起局部症状如尿路结石、慢性肾炎外[5]，也可导致以全身症状为主的尿脓毒血症，甚至导致威胁生命的难治性感染性休克[6]；留置尿管是医院采用的最常见的临床措施之一，长期留置导尿管患者尿路感染发生率较高[7]，是引起尿路感染的主要因素之一[8,9]。有文献报道，导尿及留置导尿尿培养阳性率占所有尿培养阳性标本的42.0%[10]。本文通过留置导尿管尿培养阳性结果占医院尿培养阳性结果的47.84%,与之略有偏高，与文献报道一致[11]，留置导尿管病原菌分布以单一细菌为主，主要为革兰阴性杆菌和肠球菌，念珠菌和葡萄球菌较为少见，混合菌(两种)高于文献报道[1]，较少的是念珠菌和其它链球菌占1.13%。

正常情况下，男性与女性仅在尿道及生殖道外部和前部含有少量细菌，约占整个尿道内2/3部分和膀胱是无菌的,尿道外1/3部分可有类白喉杆菌、非溶血链球菌和表皮葡萄球菌，女性生殖道还有大量的乳杆菌属。当插入尿管时难免将细菌带入，导尿管的留置为细菌提供了进入膀胱的路径，造成了逆行感染的可能，同时也为留置导尿管中段尿培养污染成为可能，插入导管后，尿中的物质沉积成薄膜[12]，此膜可以使导管的任何抗粘着特性失去作用，使细菌附着于其表面，形成生物膜[13,14]。生物膜的形成既有利于细菌生存，又对机械性清除具有抵抗作用。本文对355例尿培养阳性结合病历分析发现，其中210例中G-杆菌有23.33%与临床诊断或有效处理不相符合，进一步发现不动杆菌、弧菌和摩根摩根菌假阳性率均超过40%；培养出两种细菌和肠球菌中假阳性率均高达50%以上;念珠菌、其他葡萄球菌及化脓性链球菌外的其他链球菌假阳性率甚至高达70%左右或以上，上述结果提示导尿患者尿培养生长非阴性杆菌和不常见革兰阴性杆菌时，生长的细菌来源于正常菌群或定植于导尿管的可能性较大，此时应密切联系临床，再作进一步处理。

研究表明，尿培养单一细菌感染占90%以上，超过一种细菌感染常考虑污染[1,15,16]，本文355例导尿标本中，有48例标本生长两种细菌且与临床不符合率达50%以上，为进一步明确此类标本污染情况，本文对48例生长两种病原菌的尿培养阳性结果结合病历资料进一步分析后发现，当革兰阴性细菌、阳性细菌、念珠菌混合生长时的假阳性率明显高于混合生长两种革兰阴性细菌；阴性杆菌与阳性球菌、两种阳性球菌、特别是其中有一种为念珠菌时，尽管生长数量达到尿培养致病菌量判断标准，此时所分离到病原菌来源于导管或皮肤表面的定植菌的可能极大。

[1]孙光那,彦群,叶章群.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].北京：人民卫生出版社，2011:1-9.

[2]龚孝淑,周庭银,邹新娟.留置导尿相关部位细菌污染和外阴消毒效果的调查分析[J].中华医院感染学杂志,1996，6(01):39-40.

[3]顾金华.留置导尿管表面生物膜细菌学检测的临床价值[J].中华医院感染学杂志,2003，13(09):814-816.

[4]Simpson L.Indwelling urethral catheters[J].Nurs Stand,2001,15(46):47-53;quiz 54-56.

[5]Chow WH,Lindblad P,Gridley G,et al.Risk of urinary tract cancers following kidney or ureter stones[J].J Natl Cancer Inst,1997,89(19):1453-1457.

[6]Park DW,Chun BC,Kim JM.Epidemiological and clinical characteristics of community-acquired severe sepsis and septic shock:a prospective observational study in 12 university hospitals in Korea[J].JKorean Med Sci,2012,27(11):1308-1314.

[7]魏建民,李晓阳,孙桂华.不同尿液引流方法与尿路感染的研究[J].中华医院感染学杂志,2002,12(11):826-827.

[8]胡洁.浅析导尿管感染的预防[J].中华医院感染学杂志,2005,15(02):157.

[9]孙常友.导尿管尿路感染危险因素研究[J].中国社区医师(医学专业),2013,15(07):68-69.

[10]翟谢民.留置尿管病人集尿袋更换时间探讨[J].中国社区医师(综合版),2006,8(11):78.

[11]吴泽才,吴少群,向成玉.2006-2010年尿路感染病原菌分布及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志,2012，22(06):1296-1299.

[12]Nazarko L.Preventing catheter-related urinary tract infection:focus on Proteus mirabilis[J].Br J Community Nurs,2011,16(11):528,530-533.

[13]叶海云.细菌生物膜对尿管相关性尿路感染的影响[J].中华泌尿外科杂志,2006，27(02):135-138.

[14]Nicolle LE.Catheter-related urinary tract infection[J].Drugs Aging,2005,22(8):627-639.

[15]Bekeris LG,Jones BA,Walsh MK.Urine culture contamination:a College of American Pathologists Q-Probes study of 127 laboratories[J].Arch Pathol Lab Med,2008,132(6):913-917.

[16]Siegman-Igra Y,The significance of urine culture with mixed flora[J].Curr Opin Nephrol Hypertens,1994,3(6):656-659.