重症监护病房呼吸机相关性肺炎的病原菌分布和耐药性分析

2014-11-12云南省昆明市延安医院650051朱明曲海

首都食品与医药 2014年4期

云南省昆明市延安医院（650051）朱明曲海

机械通气是重症监护病房（ICU）常用的治疗手段，挽救了无数危重症患者的生命，但作为一种侵袭性操作，其也是导致呼吸机相关性肺炎（VAP）的直接原因。VAP是指在入院前未罹患而在行机械通气48h后至拔管后48h内罹患的新的肺部感染，VAP加重了患者的病情，经常导致治疗失败、住院时间延长、治疗费用增多和死亡率增高。如何有效的治疗VAP是ICU病房一直以来非常重视的问题，但由于ICU病房环境复杂，加上近年来抗菌药物大量在临床应用，VAP的病原菌谱也发生了明显变化，其耐药形势也越来越严峻，并且地区性差异明显，故而笔者对2010年1月～2012年6月所在医院ICU的113例VAP患者的病原菌构成和耐药情况进行分析，以期更好地指导临床合理用药。报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料选取2010年1月～2012年6月云南省昆明市延安医院重症医学科行机械通气发生VAP的113例患者，VAP诊断依据1999年中华医学会呼吸病学分会制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）》。首先排除肺结核、肺部肿瘤、肺不张等肺部疾病，然后须符合以下标准：①机械通气＞48h发病；②较机械通气前比较，胸部X线片出现肺内浸润阴影或新的炎性病变；③肺部实变体征和/或肺部听诊可闻及湿啰音，并满足下列三项之一：白细胞（WBC）＞10.0×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核转移；发热，体温＞37.5℃，并且呼吸道有大量脓性分泌物；发病后痰标本培养出新的致病菌。113例患者包括男性68例，女性45例，年龄28～81岁，平均（65.4±14.2）岁，其中慢性阻塞性肺疾病（COPD）46例，创伤及大型外科手术22例，脑血管意外19例、心血管疾病16例、有机磷中毒5例、休克2例、烧伤1例。

1.2 研究方法用一次性无菌吸痰管或纤维支气管镜毛刷获得下呼吸道痰标本，置于无菌试管中，立即送检。将痰标本接种于血平板、巧克力平板，在35℃条件下恒温培养24h，细菌鉴定采用法国生物梅里埃公司的VITEK 32全自动微生物鉴定仪。操作过程严格依据《全国临床检验操作规程》的标准进行。药敏试验采用K-B纸片法，试验材料由英国OXIOD公司提供，结果以美国临床标准委员会（NCCLS）为标准进行判定。

1.3 统计学处理将上述所得结果输入Excel表格，建立数据库，结果以百分率表示，并进行排序。

2 结果

2.1 病原菌构成 113份标本培养阳性104份，阳性率为92.04%。从104份标本中共分离出106株病原菌，其中2例为双重感染。革兰阴性菌83株，占78.30%；革兰阳性菌18株，占16.98%；真菌5株，占4.72%。分布最多的为鲍曼不动杆菌和铜绿假单孢菌，分别占33.96%和20.75%。见附表1。

2.2 常见革兰阴性菌的耐药性分析鲍曼不动杆菌和铜绿假单孢菌对氨苄西林、氨曲南、磺胺甲唑恶唑、美罗培南和亚胺培南高度耐药，对庆大霉素、阿米卡星、头孢曲松、头孢吡肟和头孢哌酮呈中等强度的耐药，对环丙沙星、左氧氟沙星和头孢吡肟耐药性低；鲍曼不动杆菌对头孢他啶耐药性中等。与鲍曼不动杆菌比较，铜绿假单孢菌除了对庆大霉素和阿米卡星耐药率较低之外，其他情况基本类似。结果见附表2。

3 讨论

VAP是导致ICU行机械通气患者治疗失败和死亡的主要原因。ICU聚集了医院最先进的治疗手段和器械，是抢救各类危重症患者的场所，但由于ICU患者来源于各个科室，病情复杂且不统一，来往人员复杂，医护人员也常常处于忙碌状态，病房环境相对较差，一直以来都是发生医院感染的高危场所[1]。VAP作为机械通气的常见并发症，与机械通气本身、患者的疾病状况和病房环境都有关系，尤其是近年来广谱抗菌药物的滥用，筛选出了大量耐药菌株，单纯的经验性用药往往使治疗失败，选择合理敏感的抗菌药物是治疗VAP的关键。

调查结果显示，病原菌培养阳性率为92.04%，阳性率非常高，说明大部分VAP患者都可以分离出致病菌，这为合理选择抗菌药物提供了前提。共分离出106株病原菌，其中2例为双重感染，均为鲍曼不动杆菌和白色假丝酵母菌复合感染，感染情况相对恶劣。病原菌分布中以革兰阴性菌为主，占78.30%；其次为革兰阳性菌，占16.98%；然后是真菌，占4.72%，这与文献报道[2][3[4]基本相同。分布最多的为鲍曼不动杆菌和铜绿假单孢菌，分别占33.96%和20.75%。鲍曼不动杆菌广泛存在于自然界中，易在潮湿环境中生存，其粘附力极强，经常粘附在各类医疗材料上，主要引起呼吸道感染，其在医院中长期存在，对危重症患者和ICU患者的威胁最大，老年患者、使用呼吸机、烧伤、气管切开、手术创伤的患者均为易感人群[5]。铜绿假单孢菌同样在自然界分布也是非常广泛，在潮湿环境中生存，但由于其可定植于正常人的咽部，当气管切开行机械通气治疗时，就有可能使其位置发生改变而造成肺部感染。

革兰阴性菌的耐药形势相当严峻。结果显示两种细菌均表现出多重耐药性，对氨苄西林、氨曲南和磺胺甲唑恶唑均表现出非常高的耐药性，除了铜绿假单孢菌对头孢他啶天然敏感外，两种细菌对除第四代头孢菌素类抗菌药物头孢吡肟外，均表现出中等强度的耐药性；两种细菌对氨基糖苷类的耐药性有明显差别，鲍曼不动杆菌对氨基糖苷类的耐药率相对较高，而铜绿假单孢菌对氨基糖苷类的耐药率相对较低，两种病菌对喹诺酮类的耐药性相对较低，表明沙星类药物依然在医院抗感染治疗中发挥着重要作用。尽管其他许多地区报道的碳青霉烯类是非常敏感的抗菌药物，但在我科现在铜绿假单孢菌对阿米卡星、庆大霉素的耐药率一般在25%左右，但对美洛培南和亚胺培南的耐药率在80%左右；鲍曼不动杆菌对美洛培南和亚胺培南的耐药率也在80%左右，这可能与之前碳青霉烯类敏感而在医院大规模使用有关，这表现出明显的地区性差异，是我院CAP致病菌耐药性非常明显的特点，必须引起临床重视，以防出现全耐药菌株的出现。