重症监护病房呼吸机相关性肺炎的病原菌分布和耐药性分析
2014-11-12云南省昆明市延安医院650051朱明曲海
云南省昆明市延安医院(650051)朱明 曲海
机械通气是重症监护病房(ICU)常用的治疗手段,挽救了无数危重症患者的生命,但作为一种侵袭性操作,其也是导致呼吸机相关性肺炎(VAP)的直接原因。VAP是指在入院前未罹患而在行机械通气48h后至拔管后48h内罹患的新的肺部感染,VAP加重了患者的病情,经常导致治疗失败、住院时间延长、治疗费用增多和死亡率增高。如何有效的治疗VAP是ICU病房一直以来非常重视的问题,但由于ICU病房环境复杂,加上近年来抗菌药物大量在临床应用,VAP的病原菌谱也发生了明显变化,其耐药形势也越来越严峻,并且地区性差异明显,故而笔者对2010年1月~2012年6月所在医院ICU的113例VAP患者的病原菌构成和耐药情况进行分析,以期更好地指导临床合理用药。报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 选取2010年1月~2012年6月云南省昆明市延安医院重症医学科行机械通气发生VAP的113例患者,VAP诊断依据1999年中华医学会呼吸病学分会制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)》。首先排除肺结核、肺部肿瘤、肺不张等肺部疾病,然后须符合以下标准:①机械通气>48h发病;②较机械通气前比较,胸部X线片出现肺内浸润阴影或新的炎性病变;③肺部实变体征和/或肺部听诊可闻及湿啰音,并满足下列三项之一:白细胞(WBC)>10.0×109/L或<4×109/L,伴或不伴核转移;发热,体温>37.5℃,并且呼吸道有大量脓性分泌物;发病后痰标本培养出新的致病菌。113例患者包括男性68例,女性45例,年龄28~81岁,平均(65.4±14.2)岁,其中慢性阻塞性肺疾病(COPD)46例,创伤及大型外科手术22例,脑血管意外19例、心血管疾病16例、有机磷中毒5例、休克2例、烧伤1例。
1.2 研究方法 用一次性无菌吸痰管或纤维支气管镜毛刷获得下呼吸道痰标本,置于无菌试管中,立即送检。将痰标本接种于血平板、巧克力平板,在35℃条件下恒温培养24h,细菌鉴定采用法国生物梅里埃公司的VITEK 32全自动微生物鉴定仪。操作过程严格依据《全国临床检验操作规程》的标准进行。药敏试验采用K-B纸片法,试验材料由英国OXIOD公司提供,结果以美国临床标准委员会(NCCLS)为标准进行判定。
1.3 统计学处理 将上述所得结果输入Excel表格,建立数据库,结果以百分率表示,并进行排序。
2 结果
2.1 病原菌构成 113份标本培养阳性104份,阳性率为92.04%。从104份标本中共分离出106株病原菌,其中2例为双重感染。革兰阴性菌83株,占78.30%;革兰阳性菌18株,占16.98%;真菌5株,占4.72%。分布最多的为鲍曼不动杆菌和铜绿假单孢菌,分别占33.96%和20.75%。见附表1。
2.2 常见革兰阴性菌的耐药性分析 鲍曼不动杆菌和铜绿假单孢菌对氨苄西林、氨曲南、磺胺甲唑恶唑、美罗培南和亚胺培南高度耐药,对庆大霉素、阿米卡星、头孢曲松、头孢吡肟和头孢哌酮呈中等强度的耐药,对环丙沙星、左氧氟沙星和头孢吡肟耐药性低;鲍曼不动杆菌对头孢他啶耐药性中等。与鲍曼不动杆菌比较,铜绿假单孢菌除了对庆大霉素和阿米卡星耐药率较低之外,其他情况基本类似。结果见附表2。
3 讨论
VAP是导致ICU行机械通气患者治疗失败和死亡的主要原因。ICU聚集了医院最先进的治疗手段和器械,是抢救各类危重症患者的场所,但由于ICU患者来源于各个科室,病情复杂且不统一,来往人员复杂,医护人员也常常处于忙碌状态,病房环境相对较差,一直以来都是发生医院感染的高危场所[1]。VAP作为机械通气的常见并发症,与机械通气本身、患者的疾病状况和病房环境都有关系,尤其是近年来广谱抗菌药物的滥用,筛选出了大量耐药菌株,单纯的经验性用药往往使治疗失败,选择合理敏感的抗菌药物是治疗VAP的关键。
调查结果显示,病原菌培养阳性率为92.04%,阳性率非常高,说明大部分VAP患者都可以分离出致病菌,这为合理选择抗菌药物提供了前提。共分离出106株病原菌,其中2例为双重感染,均为鲍曼不动杆菌和白色假丝酵母菌复合感染,感染情况相对恶劣。病原菌分布中以革兰阴性菌为主,占78.30%;其次为革兰阳性菌,占16.98%;然后是真菌,占4.72%,这与文献报道[2][3[4]基本相同。分布最多的为鲍曼不动杆菌和铜绿假单孢菌,分别占33.96%和20.75%。鲍曼不动杆菌广泛存在于自然界中,易在潮湿环境中生存,其粘附力极强,经常粘附在各类医疗材料上,主要引起呼吸道感染,其在医院中长期存在,对危重症患者和ICU患者的威胁最大,老年患者、使用呼吸机、烧伤、气管切开、手术创伤的患者均为易感人群[5]。铜绿假单孢菌同样在自然界分布也是非常广泛,在潮湿环境中生存,但由于其可定植于正常人的咽部,当气管切开行机械通气治疗时,就有可能使其位置发生改变而造成肺部感染。
革兰阴性菌的耐药形势相当严峻。结果显示两种细菌均表现出多重耐药性,对氨苄西林、氨曲南和磺胺甲唑恶唑均表现出非常高的耐药性,除了铜绿假单孢菌对头孢他啶天然敏感外,两种细菌对除第四代头孢菌素类抗菌药物头孢吡肟外,均表现出中等强度的耐药性;两种细菌对氨基糖苷类的耐药性有明显差别,鲍曼不动杆菌对氨基糖苷类的耐药率相对较高,而铜绿假单孢菌对氨基糖苷类的耐药率相对较低,两种病菌对喹诺酮类的耐药性相对较低,表明沙星类药物依然在医院抗感染治疗中发挥着重要作用。尽管其他许多地区报道的碳青霉烯类是非常敏感的抗菌药物,但在我科现在铜绿假单孢菌对阿米卡星、庆大霉素的耐药率一般在25%左右,但对美洛培南和亚胺培南的耐药率在80%左右;鲍曼不动杆菌对美洛培南和亚胺培南的耐药率也在80%左右,这可能与之前碳青霉烯类敏感而在医院大规模使用有关,这表现出明显的地区性差异,是我院CAP致病菌耐药性非常明显的特点,必须引起临床重视,以防出现全耐药菌株的出现。
附表1 106株病原菌构成情况分析
附表2 常见革兰阴性菌的耐药性分析
综上所述,VAP在医院中的感染形势相当严峻,耐药问题非常突出,临床必须要摒除经验性用药的观念,及时做微生物培养和药敏试验,以选择合理敏感的抗菌药物。但临床过程中,应贯彻以预防为主的观念,强化无菌操作意识,严格手卫生,定期进行病房空气消毒,以降低VAP的发生率。