107医院2013年病房医嘱用药点评分析

刘振波

卫生部2010年2月发布《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发［2010］28 号，以下简称《规范》）第十条要求：“病房（区）用药医嘱的点评应当以患者住院病历为依据，实施综合点评，点评表格由医院根据本院实际情况自行制定［1］。”笔者所在医院随即组织学习，按照此规定制定表格以对病区医嘱用药的实际情况进行点评，为有效促进合理用药，了解《规范》在本院执行与实施后对病房（区）医嘱的影响。现对笔者所在医院2013年01月—2013年12月抽查的病房（区）医嘱情况进行分析。

1 资料与方法

1．1 资料来源 笔者所在医院2013年1月—12月收治患者的出院病历。

1．2 方法与标准

1．2．1 抽样依据 根据《规范》中第三章“处方点评的实施”第九条规定：“病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份［1］。

1．2．2 抽样方法 每月随机抽取笔者所在医院15个临床科室出院病历各2份，总计30份，全年共抽查360份出院病历进行点评。

1．2．3 点评标准 以药品说明书内容为第一参考，对说明书以外的用法参考《中华人民共和国药典·临床用药须知》、《新编药物学》；严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发［2004］285号）、《关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动通知》（卫医发 ［2011］56号）、《关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫医发［2013］32号）、《中药注射剂临床使用基本原则》（卫医政发［2008］71号），《关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知》（卫医政发［2008］71号）等国家制定的各项药物使用管理规范进行点评。此外，点评还结合了国内外权威文献、循证医学和系统评价的研究结果以及本院使用管理细则。

2 结 果

2．1 基本情况 笔者所在医院2013年点评的360份病历中有181份使用了抗菌药物，抗菌药物的使用率为50．3%。360份医嘱病历合理用药率为87．5%。每月抽取病历中抗菌药物使用的份数和不合理用药情况见表1。

2．2 不合理用药情况 抽取的360份医嘱病历中，有45份存在不合理用药的情况，用法用量不适宜者28份，占不合理用药的62．2%，而其中围手术期预防用药使用不合理最多为24份，占不合理用药的53．3%；无指征用药者7份，占不合理用药的15．6%；配伍不适宜者8份，占不合理用药的17．8%；药物选用不适宜者2份，占不合理用药的4．4%。

2．3 不合理用药实例分析

表1 107医院2013年抗菌药物和不合理用药病历份数统计

2．3．1 用法用量不适宜 患者，女，31岁，行头皮下肿块切除术，长期医嘱为术后第1天开始使用0．9%氯化钠注射液100 ml＋注射用头孢哌酮钠他唑巴坦钠2．25 g静脉滴注，1次／d，总用药时间为6 d。分析：①抗菌药物使用时间不当：头皮下肿块切除术属Ⅰ类清洁切口手术，根据《抗菌药物临床应用指导原则》，手术预防用药方法为：在手术前0．5～2．0 h内或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度，如果手术时间超过 3 h，或失血量大（＞1500 ml），可手术中给予第 2 剂［2］；由此可知，抗菌药物在手术野或切口受到污染前使用效果最好；当细菌入侵组织时，组织中的抗菌药物已达到有效浓度，可发挥最大作用，有效杀灭细菌并防止切口感染；在伤口长时间暴露及手术本身的侵袭性操作等方面污染后再使用抗菌药物，相距时间越长预防切口感染的作用越小；该患者术前未给予一剂抗菌药物预防感染，加大了感染发生概率，容易导致术后用药时间的延长，不利于患者的术后恢复；②超疗程使用抗菌药物：根据 《抗菌药物临床应用指导原则》，清洁切口手术，手术野无污染，总的预防用药时间不超过24 h［2］，该患者自术后开始使用注射用头孢哌酮钠他唑巴坦钠共6 d，抗菌药物使用时间过长；③抗菌药物选用档次过高：根据《关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫医发［2013］37号）：Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑林或头孢拉定等一代头孢菌素［3］；头孢哌酮钠／他唑巴坦钠为β－内酰胺类抗菌药物加酶抑制剂，抗菌谱广，适用于严重感染及耐药的患者；该患者为31岁青年女性，无基础疾病身体素质良好，手术成功，术后恢复良好无感染指征，但是术后开始使用头孢哌酮钠／他唑巴坦钠至出院，首选如此昂贵的和新的广谱抗菌药的行为，不仅未必能达到预防病原菌感染的目的，而且使抗菌药物细菌耐药的概率大大升高，提高患者住院费用，不符合“安全、经济”用药原则。

2．3．2 药物选用不适宜 患者，男，2岁。 因发热3 d，咳嗽2 d入院。诊断急性支气管炎，医嘱为5%葡萄糖注射液100 ml＋痰热清注射液7 ml，静脉滴注，1次／d，总用药时间为7 d。分析：痰热清注射液为中药注射剂，由于多个品种中药注射剂发生严重不良反应，或存在严重不良反应。卫生部下发的《关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知》（卫医发［2008］71号）中规定：选用中药注射剂应严格掌握适应证，合理选择给药途径。能口服给药的，不选用注射给药；能肌内给药的，不选用静脉滴注给药。必须选用静脉注射或滴注给药的应加强监测。对老人、儿童、肝肾功能异常患者等特殊人群和初次使用中药注射剂的患者应慎重使用，加强监测。对长期使用的在每疗程间要有一定的时间间隔［4］。该患者为2岁儿童，无必须静脉给予痰热清注射液的指征。建议慎用中药注射剂，如必须使用应加强监护。

2．3．3 配伍不适宜 患者，女，45岁。诊断左下肺炎。医嘱为0．9%氯化钠注射液250 ml＋注射用阿奇霉素枸橼酸氯化钠0．5 g，静脉滴注，1 次 ／d；双歧三联活菌胶囊（肠溶），2 粒，口服，2次／d。分析：双歧三联活菌胶囊（肠溶）为活菌制剂，用于肠道失调引起的腹泻和腹胀，也可用于治疗轻中度急性腹泻及慢性腹泻。其说明书中明确指出抗菌药物可减弱其药效，不应同时使用。如使用该药时应在停用抗菌药物。该患者入院2 d后因有腹泻症状使用双歧三联活菌胶囊，因患者在此期间正在使用注射用阿奇霉素枸橼酸氯化钠，故建议改用蒙脱石散治疗腹泻。

3 讨 论

笔者所在医院抗菌药物使用率为50．3%，基本上达到了三级医院临床抗菌药物使用率不超过60%的标准［5］。仍远远高于WHO制定的抗生素在医院的使用率为20．0%～26．8%的建议［6］。经分析，笔者所在医院抗菌药物使用前3位的科室为呼吸内科、普外科、骨外科，虽因为呼吸内科患者主要以细菌性呼吸道感染为主，感染的病原菌呈多样化；普外科、骨外科多为手术患者，大部分患者需在术前、术中或术后应用抗菌药物以起到预防或治疗切口感染的作用，但仍存在抗菌药物选用不合理，抗菌药物使用方法不当等不合理现象；由2．2分析可知，占不合理用药比例最大的是围手术期预防用药一项，最主要问题是给药时机欠佳与总的预防用药时间太长。

为贯彻“合理，安全，经济，有效”的用药原则，针对出现的不合理用药现象，依据实际情况，笔者所在医院采取如下措施：①深入开展住院医嘱点评，提高临床药师专业水平，力争点评结果有理有据；②加入一定的奖惩机制，定期将不合理用药现象上报有关职能部门，对相应医师进行绩效考核，并对不合理用药的医师进行追踪式点评，重点监督，争取促进医师改进临床用药方案；③每月将不合理用药现象、原因及改进建议编写成文章，公布到院内网，以供全院医务人员学习，共同提高医院合理用药水平；④完善医院电子医嘱的功能设置，减少医务人员操作的烦琐步骤，减少不必要的麻烦和失误；⑤每季度对医务人员开展合理用药、抗菌药物使用原则等相关培训，提高医师药学专业水平。通过深入开展病区医嘱点评，并采取以上措施，笔者所在医院2013年年末的医嘱合格率明显高于年初。临床药师通过用药干涉及用药分析，及时发现并纠正临床潜在或已存在的不合理用药现象，真正做到了促进临床合理用药，为患者提供优质药学服务。

［1］中华人民共和国卫生部．《医院处方点评管理规范（试行）》的通知［Z］．卫办医管发［2010］28 号，2010．

［2］中华人民共和国卫生部．《抗菌药物临床应用指导原则》［Z］．卫医发［2004］285 号，2004．

［3］中华人民共和国卫生部．关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知［Z］．卫办医政发［2009］38 号，2009．

［4］中华人民共和国卫生部．关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知［Z］．卫医政发［2008］71 号，2008．

［5］邓念英．我院病区抗菌药物使用点评的实践与分析［J］．中国药房杂志，2011，22（13）：1238－1240．

［6］ WHO ／DAP ／INRUD．How to investigate drug use in health facilities．WHO．Geneva，1993，74．