“肝硬化门静脉高压症”规范性治疗措施的探索

陈龙 颜娟

“肝硬化门静脉高压症”规范性治疗措施的探索

陈龙 颜娟

门静脉高压症的治疗一直是世界医学界的难题, 在我国各大医院的治疗方法及措施相对混乱, 治疗的效果也不尽相同。作者根据我国的国情及肝硬化门静脉高压症患者的病理生理特点、相关学科的发展趋势并结合本院感染科、普通外科、消化内科各科室协作治疗的经验, 得出一些门静脉高压症治疗方面的成果和体会等, 得出结论：应针对患者的具体情况, 多学科联手共同评估、制定治疗方案及治疗路径的个体化治疗策略。经长期临床实践也证明了其对改善肝硬化门静脉高压症患者预后的有效性。

门静脉高压症；肝硬化；病毒性肝炎；脾功能亢进；治疗；探索

门静脉高压症(portal hypertension, PH)主要表现为消化道出血、脾大脾功能亢进、腹水及肝功能异常, 我国绝大多数为病毒性肝炎肝硬化引起, 常涉及多个学科(感染科、消化内科、普通外科等), 加之病因难除、治疗较为棘手, 所以治疗方法层出不穷［1］。比如：生长抑素类似物、垂体后叶素、心得安等已成为治疗和预防门静脉高压症消化道出血的基本用药；近年来, 随着内镜、介入技术的发展, 内镜下曲张静脉套扎、硬化及TIPS在临床中相继得到应用和普及；传统的外科手术(分流术、断流术、断流＋分流术等)在国内仍占主导地位, 但采用断流术者占绝大多数(85%以上), 分流术以脾肾分流、肠腔分流应用最多；随着微创外科的发展,采用腹腔镜进行门静脉高压症手术者逐渐增多；肝移植作为解决该病的根本方法, 在临床也有一定数量的开展；骨髓间充质干细胞移植治疗肝病刚刚兴起, 前景看好。然而, 由于不同单位、不同学科、不同医师对治疗方法的掌握不同、对各种方法优缺点理解不一致, 导致目前国内许多单位对于门静脉高压症的治疗在方法及路径选择上相对混乱, 必然对门静脉高压症患者的治疗效果产生不利影响。所以, 医疗机构及临床医师都迫切渴望能有可供参考的共识, 以规范治疗方案, 科学设计治疗策略［2］。为此, 作者结合我国的国情及肝硬化门静脉高压症患者的病理生理特点、相关学科的发展趋势, 结合自己作为临床一线大夫多年来在门静脉高压症临床治疗方面的成果和体会等, 提出了对于肝硬化门静脉高压症的治疗应针对患者的具体情况, 多学科联手共同评估、商定治疗方法、制定治疗方案及治疗路径的个体化治疗策略, 并在临床中进行了实践, 现具体要点报告如下。

1 对伴发急性上消化道出血的门静脉高压症患者, 尽量先保守治疗, 依次为内科药物治疗、内镜下食管曲张静脉套扎、硬化甚至TIPS。急诊手术尽量避免, 但保守治疗效果不佳时应尽早行急诊断流术, 但是, 与家属要沟通好, 手术风险较高。

2 由于我国门静脉高压症患者常由肝炎肝硬化引起, 肝功能状况对治疗方法的选择和预后影响较大。因此术前应对肝脏功能进行系统评估(可通过检测肝功能、肝储备功能、肝体积、肝血流等指标进行), 根据评估结果决定下一步治疗方案。

3 既往有出血史的门静脉高压症患者, 如果术前肝功能评价为Child A或B级, 首选外科手术(因疗效相对持久), Child C级的患者可选择TIPS或肝移植。

4 有食管胃底静脉曲张但无出血病史者, 如果脾大脾功能亢进明显, 主张行预防性手术(脾切除+断流术), 但是脾功能亢进不明显, 建议观察。

5 因我国门静脉高压症患者绝大多数为病毒性肝炎肝硬化引起, 肝功能损害较为严重, 手术方式首选“贲门周围血管断流术”更较合理。如断流术后门静脉压力>30 cm H2O (1 cm H2O=0.098 kPa), 可加做“胃减动脉术”(丝线胃网膜右动脉慢性栓塞术), 以减轻门静脉高压性胃黏膜病变；如门静脉压力>35 cm H2O, 则应考虑加做小口径分流术以降低术后再出血的风险, 分流术式更多选择了近端脾肾静脉分流术。

6 因肝功能及肝储备功能状况对患者预后影响较大, 病毒性肝炎病因难除、常反复发作, 所以保肝及抗病毒治疗应贯穿于整个治疗的始终。

7 门静脉高压症脾功能亢进不仅可以造成外周血细胞减少,而且脾脏的免疫功能呈紊乱状态, 对肝脏存在不利影响, 所以主张对门静脉高压症脾脏进行积极处理。相对目前其他治疗脾功能亢进的方法, 脾切除更为合理, 是一种务实的选择。偶尔可遇到脾脏与周围组织有紧密粘连并有粗大的侧枝分流形成, 强行切脾不但风险较大, 而且因造成了自然分流通道破坏、术后门静脉压力可能更高, 此时可行脾动脉慢性栓塞术。

8 随着微创技术的不断提高, 如技术熟练断流及脾切除手术推荐腹腔镜下进行, 如脾脏过大, 可考虑手助腹腔镜下或开腹下完成。

9 断流术后门静脉血栓形成发生率高, 是引发再出血的重要原因。术后一般3 d后无明显渗血的情况下, 可早期应用前列地尔、肠溶阿司匹林等解聚抗凝药。

10 对于外科手术后再出血者, 首先考虑行内镜下套扎、硬化或TIPS治疗。如治疗失败, 此时往往肝功能损害严重, 则应考虑肝移植治疗。

临床实践也证明, 以上多学科联手共同评估、制定治疗方案的个体化治疗策略是改善肝硬化门静脉高压症患者预后的有效手段, 所以恳切希望能够出台真正的治疗指南和操作流程。

［1］ 黄筵庭．门静脉高压症外科的历程和发展趋势．中华外科杂志, 2004, 42(1):18-19．

［2］ 张彦, 姜耕, 刘荆．超声刀在腹腔镜脾切除术中的临床应用．腹腔镜外科杂志, 2007, 12(1):728．

2014-08-05］

730046 兰州市第二人民医院普外二科(陈龙)；甘肃中医学院(颜娟)