天灸治疗肺气虚寒型变应性鼻炎临床观察

张新怡,吴莉,刘智艳,郭慧,曲红岩,李永凯,刘娟,杨欢,曹琳

(1.新疆医科大学,乌鲁木齐 830000;2.新疆自治区中医医院,乌鲁木齐 830000)

变应性鼻炎又称过敏性鼻炎,是一种常见的变态反应疾病,是特应性个体接触致敏原后由 IgE介导的介质(主要是组胺)释放,并有多种免疫活性细胞和细胞因子等参与的鼻黏膜慢性炎症反应性疾病,以鼻痒、喷嚏、鼻分泌亢进、鼻黏膜肿胀等为主要特点[1]。目前西医治疗本病的主要方案是远离过敏源、免疫疗法以及药物治疗,远离过敏源是其首要治疗方法[2],效果尚可,但药物治疗副反应较大,易复发。天灸疗法是临床上常用治疗变应性鼻炎的有效方法,具有操作简便、安全可靠、毒副反应小等优势。笔者采用三伏天天灸疗法对肺气虚寒型变应性鼻炎患者进行治疗,并选用不同炮制方法制备的天灸药膏及不同穴位组合,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本试验经新疆维吾尔自治区中医医院伦理委员会批准,伦理号为2013XE050。患者均来源于2013年3月至2013年6月就诊于新疆自治区中医医院针灸科、耳鼻喉科的门诊患者。选择符合纳入标准的患者 92例,按照就诊先后顺序根据随机数字表,随机分为4组,观察末剔除8例,脱落4例,实际统计病例数80例,每组20例。组间患者性别、年龄、病程比较差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。详见表1。

表1 4组患者一般资料比较 (n=20)

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照2009年中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会推荐的变应性鼻炎诊断标准[3]。①常年性发病,具有打喷嚏(每次连续3个以上)、流清涕和鼻黏膜肿胀3个主要临床表现;②1年内发病日数累计超过6个月,1 d内发病时间累计超过0.5 h,发病至少1年;③变应原皮肤实验阳性,特异性IgE抗体检测阳性或变应原鼻激发试验阳性,且与皮肤试验及病史符合,鼻分泌物涂片检查嗜酸性粒细胞阳性。

1.2.2 中医诊断标准

参照国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[4],高等医药院校第7版教材《中医耳鼻喉科学》[5]“鼻鼽”肺气虚寒型。①发作突然,先有鼻腔发痒、酸胀不适,继则喷嚏频作,鼻塞不通,流涕清稀量多,嗅觉暂时减退;②检查见鼻内肌膜肿胀湿润,其色淡白或灰白,鼻涕清稀。此外,全身还可出现头痛、耳鸣、听力障碍等症状。诸症来去迅速,症状消失后,则如常态;③全身辨证可见倦怠懒言,气短,音低,或有自汗,面色苍白,舌淡苔薄白,脉虚弱。

1.3 纳入标准

①符合诊断标准,西医诊断为常年变应性鼻炎,中医诊断为鼻鼽(肺气虚寒型);②年龄在18～65岁之间;③签署知情同意书。

1.4 排除标准

①西医诊断为季节性变应性鼻炎;②妊娠或哺乳期妇女;③合并有严重心、脑、肝、肾病变,及血液病、糖尿病等;④不能坚持治疗者。

1.5 剔除标准

①虽符合纳入标准但纳入后未接受治疗,或接受治疗但未完成全部治疗者;②纳入后接受其他外治疗法;③发生不良事件、并发症,不宜继续接受治疗者。

1.6 脱落标准

①治疗过程中自行要求退出者;②不能坚持治疗者;③资料记录不全、影响疗效判定者。

2 治疗方法

2.1 天灸药膏的制备

2.1.1 药物制备

①炒白芥子制备:取适量河南产白芥子药材,洗净,干燥,置热锅中,用小火炒,温度约130℃,炒至外皮为深黄色,放凉后置于干燥器中备用。②姜汁制备:选用鲜姜60 g,洗净,浸泡后捣碎,挤汁,放置备用。③天灸药膏的制备:取生白芥子或炒白芥子适量,分别与甘遂、元胡、细辛各等份研成细末,每次取1/3药末,加生姜汁调成稠膏,取约0.5 g调配好的天灸药膏,涂于5 cm×5 cm的天灸贴上。

2.1.2 药物处方选用

天灸1组、天灸2组选用生白芥子制备的天灸药膏;天灸3组、天灸4组选用炒白芥子制备的天灸药膏。

2.2 取穴

天灸1组和天灸3组取双侧肺俞、风门、膏肓;天灸2组和天灸4组取双侧大杼、膈俞、肾俞。

2.3 操作方法

患者取坐位,暴露治疗穴位皮肤,用碘伏常规消毒穴位皮肤,将制备好的天灸药膏分别贴在相应的穴位上,患者如自觉贴药处有明显不适,可自行取下。

选择2013年“三伏天”进行治疗,夏季入伏日起,于初伏、中伏、末伏的第1天(即2013年7月13日,7月23日,8月12日)分别治疗1次,3次为1个疗程,每次贴敷时间为2 h。

2.4 皮肤反应

药膏贴敷部位可有发红、烧灼感,部分患者取下药膏后皮肤会有小水泡,通常3～4 d即逐渐干瘪结痂,一般无需特殊处理。

2.5 注意事项

①固定天灸药膏,以免移位或脱落;②敷药处一旦出现小水泡,嘱患者保护创面,以防感染;③治疗期间嘱患者忌食牛肉、羊肉、鱼虾海味、辛辣等食物。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 症状体征积分

喷嚏:喷嚏症状消失,计0分;1次连续个数达3～9个,计1分;1次连续个数达10～14个,计2分;1次连续个数达≥15个,计3分。

流涕:流涕症状消失,计0分;每日挠鼻次数≤4次,计1分;每日挠鼻次数5～9次,计2分;每日挠鼻次数≥10次,计3分。

鼻堵:无鼻堵症状,计0分;偶有鼻堵症状,计1分;介于偶有鼻堵症状和几乎全天用口呼吸之间,计2分;几乎全天用口呼吸,计3分。

鼻痒:无鼻痒症状,计0分;间断出现鼻痒症状,计1分;蚁行感但可忍受,计2分;蚁行感难忍受,计3分。

鼻黏膜肿胀程度:下鼻甲未见肿胀,鼻中隔、中鼻甲可见,计0分;下鼻甲轻度肿胀,鼻中隔、中鼻甲尚可见,计1分;下鼻甲与鼻中隔(或鼻底)紧靠,下鼻甲与鼻底(或鼻中隔)之间尚有小缝隙,计2分;下鼻甲与鼻底、鼻中隔紧靠,见不到中鼻甲,或中鼻甲黏膜息肉样变、息肉形成,计3分。

3.1.2 实验室指标

鼻腔分泌物EOS计数标准[6]:少数分散的嗜酸性粒细胞(+);中等数量或聚集成团的嗜酸性粒细胞(++);嗜酸性粒细胞聚集成较大的团簇或充斥全片(+++)。

3.2 统计学方法

采用SPSS17.0统计软件,计量资料以均数±标准差表示,对于不同时间点同一指标测量数据采用重复测量资料的方差分析,P＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 治疗结果

治疗前4组患者症状、体征积分比较差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。经重复测量资料分析,4组治疗后症状、体征积分比较差异有统计学意义(F喷嚏=16.95,F流涕=17.27,F鼻堵=11.83,F鼻痒=15.14,F体征=12.72,均P＜0.05),4组3个月后随访症状、体征积分比较差异有统计学意义(F喷嚏=10.26,F流涕=18.60,F鼻堵=9.72, F鼻痒=13.11,F体征=11.11,P＜0.05),可见不同处理方案治疗效果有差异。时间因素有统计学意义(P＜0.05),治疗前得分最高,治疗后得分降低,而3个月后有所增高,但仍低于治疗前。且经过两两比较发现,天灸1组、天灸3组在治疗后和3个月随访分别与天灸2组、天灸4组治疗效果存在统计学差异(P＜0.05),且时间因素与分组因素之间存在交互作用,由数据可见,天灸1组和天灸3组对变应性鼻炎患者症状、体征改善更明显。详见表2、表3。

表2 各组治疗前后症状积分比较 (±s,分)

表2 各组治疗前后症状积分比较 (±s,分)

注:与天灸1组比较1)P＜0.05;与天灸3组比较2)P＜0.05

组别 喷嚏流涕治疗前 治疗后 3个月后随访1.90±0.79 0.25±0.55 0.80±0.70 1.85±0.81 1.35±0.741)2) 1.85±0.811)2)1.85±0.75 0.45±0.60 0.85±0.88 1.85±0.81 1.40±0.681)2) 1.80±0.831)2)鼻堵治疗前 治疗后 3个月后随访天灸 1 组 1.90±0.79 0.40±0.60 0.70±0.73天灸 2 组 1.95±0.76 1.50±0.691)2) 2.05±0.671)2)天灸 3 组 1.95±0.76 0.40±0.50 0.90±0.79天灸 4 组 1.95±0.76 1.35±0.751)2) 1.95±0.691)2)组别 鼻痒治疗前 治疗后 3个月后随访 治疗前 治疗后 3个月后随访天灸 1 组 1.90±0.79 0.35±0.59 0.75±0.72 1.90±0.79 0.35±0.59 0.75±0.85天灸 2 组 1.80±0.77 1.25±0.721)2) 1.70±0.731)2) 1.85±0.75 1.35±0.751)2) 1.85±0.751)2)天灸 3 组 1.85±0.75 0.40±0.60 1.10±0.64 1.90±0.79 0.35±0.59 0.80±0.70天灸 4 组 1.80±0.77 1.25±0.721)2) 1.80±0.771)2) 1.85±0.75 1.30±0.661)2) 1.80±0.701)2)

表3 各组治疗前后体征积分比较 (±s,分)

表3 各组治疗前后体征积分比较 (±s,分)

注:与天灸1组比较1)P＜0.05;与天灸3组比较2)P＜0.05

组别 治疗前 治疗后 3个月后随访天灸1组 1.90±0.79 0.35±0.59 0.85±0.75天灸2组 1.80±0.77 1.20±0.621)2) 1.85±0.751)2)天灸3组 1.80±0.77 0.40±0.60 0.85±0.75天灸4组 1.85±0.75 1.30±0.731)2) 1.75±0.721)2)

4 讨论

变应性鼻炎为典型Ⅰ型变态反应[7],为临床常见病、多发病。近年来其患病率在全球范围内有逐年增高的趋势,西医主要以阻断变态反应为治疗原则,因此多采用口服或鼻吸抗组胺药、鼻用糖皮质激素、肥大细胞膜稳定剂、鼻用抗胆碱能药物、抗白三烯药物等药物进行治疗[8],其中鼻用皮质类固醇和口服抗组胺药(H1受体拮抗剂)在变应性鼻炎药物治疗中起核心作用[9],但药物治疗持续疗效不佳,停药后易复发,且长期用药还可影响机体正常生理功能。过量应用鼻用皮质类固醇可导致全身血液循环中外源性糖皮质类固醇的增加,继而抑制内源性皮质类固醇的产生,出现(继发性)肾上腺皮质功能减退症[10]。多数第一代抗组胺药(H1受体拮抗剂)可通过由血管内皮细胞、星形胶质细胞和周细胞组成的血脑屏障,通过与H1受体的竞争性结合,阻断内源性组胺的作用[11-12],从而引起嗜睡、中枢镇静、记忆力减退、注意力涣散等中枢神经系统副反应[13]。

变应性鼻炎属中医学“鼻鼽”的范畴,中医学认为鼻鼽的发病多因脏腑功能失调,外感之邪乘虚入侵,导致津液停聚,壅塞鼻窍所致。据相关调查研究显示本病以肺气虚寒型为多见[14-16],《诸病源候论·卷二十九·鼻涕候》中记载:“夫津液涕唾得热即干燥,得冷则流溢,不能自收。肺气通予鼻,其脏有冷,冷随气入乘于鼻故使津涕不能自收。”肺开窍于鼻,肺气虚损,风寒之邪乘虚侵入,使邪气聚于鼻窍,正邪相争,祛邪外出,故见鼻痒、喷嚏频作;肺主宣发肃降,寒邪阻肺,使肺失宣降,津液停聚,而见清涕自留,鼻塞不通;日久则邪阻脉络,病程迁延反复。

天灸疗法是采用对皮肤有刺激性的中药制成膏药,贴敷于穴位或患处,使其局部皮肤自然充血、潮红或起泡的治疗方法[17],属非火热性灸法的一种。三伏天为一年中阳气最为旺盛的节气,此时人体腠理疏松,气血通畅,选用刺激性的药物贴敷于体表穴位,以经络为通道,直达脏腑,从而达到阴平阳秘、祛除病邪的治疗目的。现代研究提示天灸疗法可能通过药物及经络的共同作用,兴奋β肾上腺素能受体或抑制α肾上腺素能及胆碱能受体,使腺苷酸环化酶生成增多,导致cAMP(环磷腺苷)生成增多,cAMP能使蛋白激酶A活化,抑制脱颗粒,因而减轻炎症介质所引起的慢性炎症反应[18]。

本研究用药,君取白芥子温肺通络之效,臣以甘遂泻水逐饮之功,佐以延胡索行气活血,细辛宣通鼻窍之用,诸药相配,则肺气固,寒邪去,共达补肺益气、化饮祛寒之功效。在药物炮制方面,分别选用生白芥子和炒白芥子。白芥子中所含白芥子油对皮肤有刺激作用,可引起皮肤发红、充血,甚至发泡[19]。有报道对炒制前后提取物的镇咳、平喘和祛痰作用比较发现炒制后药效显著提高[20]。相关研究表明,白芥子在炒制过程中1747cm-1油脂特征峰的相对强度变化不明显,说明白芥子羧酸酯相对较稳定[21]。因此,笔者采用不同炮制方法制备的天灸药膏进行比较研究,以探索其治疗变应性鼻炎疗效的差异。

本研究共选用两组穴位,一组为风门、肺俞、膏肓,另一组为大杼、膈俞、肾俞。穴位处方的选用多为历代医家常用的经验穴位,因本病的发生与肺、脾、肾关系密切,夏季治疗当以补肾、健脾、养肺为主要法则;选穴以膀胱经腧穴及相应的背俞穴为主,背俞穴是内脏经气输注之处,五脏六腑之腧穴皆位于背部,中药穴位贴敷于背俞穴,通过“肺朝百脉”和经络的“行气血营阴阳”作用于全身而发挥效能,还可通过局部皮肤的吸收及刺激作用于体表,达到全身调节作用[22]。另外,背俞之间有纵向经气扩布的联系,故上下相邻的背俞穴,由于位置相近,经气相通,主治效能常有相同之处[23]。大杼与膈俞、肾俞相配,共奏益气固本、祛风散寒、养血调血之功。肺俞与风门、膏肓相配,可达补虚散寒、宣通肺气之效。本研究通过对肺气虚寒型变应性鼻炎患者症状、体征在治疗前后的比较分析,肺俞、风门、膏肓穴位组合优于大杼、膈俞、肾俞。

本研究选用不同炮制方法制备的天灸药膏、不同穴位组合治疗肺气虚寒型变应性鼻炎,观察结果表明,生白芥子与炒白芥子制备的天灸药膏治疗疗效相当,风门、肺俞、膏肓穴位组合对肺气虚寒型变应性鼻炎患者的疗效显著,为临床天灸治疗变应性鼻炎的药物选择及选穴提供依据。

[1]黄选兆,汪吉文.实用耳喉科学[M].北京:人民卫生出版社,1998: 263-264.

[2]Breton MC, Garneau M, Fortier I, et al. Relationship between climate,pollen concentrations of Ambrosia and medical consultations for allergic rhinitis in Montreal, 1994-2002[J]. Sci Total Environ, 2006,370(1):39-50.

[3]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会鼻科组,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组.变应性鼻炎诊断和治疗指南(2009年,武夷山)[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2009,44(12):977-978.

[4]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京:南京大学出版社,1994:124.

[5]王士贞.中医耳鼻咽喉科学[M].北京:中国中医药出版社,2003:122-125.

[6]忻耀杰,李春芳.益气温阳活血法治疗常年性变应性鼻炎的疗效观察[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2005,13(2):76-78.

[7]张伟,赵岩,王成硕,等.过敏性鼻炎患者伴发食物过敏原致敏状态分析[J].首都医科大学学报,2011,32(1):8-12.

[8]兰方红.中西结合治疗过敏性鼻炎临床观察[J].吉林医学,2010,31(33):5979.

[9]张罗,韩德民,顾之燕.变应性鼻炎的药物治疗(一):治疗方案[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2006,13(1):62-66.

[10]张罗,韩德民,顾之燕.变应性鼻炎的药物治疗(二):随访监测[J].中医耳鼻咽喉头颈外科,2006,13(4):273-276.

[11]张罗,韩德民,顾之燕.抗组胺药物H1受体拮抗剂的临床药理学(二):安全性和临床应用[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2005,12(2):129-130.

[12]张罗,韩德民,顾之燕.抗组胺药物H1受体拮抗剂的临床药理学(一):组胺、组胺受体和抗组胺药物[J].中国耳鼻咽喉头颈外科, 2005,12(1):61-64.

[13]Juniper EF, Stahl E, Doty RL, et a1. Clinical outcomes and adverse effect monitoring in allergic rhinitis[J]. J Allergy Clin Immunol, 2005,115(3 Suppl 1):S390-413.

[14]符绩雄.变应性鼻炎中医证候流行病学研究[D].广州:广州中医药大学硕士学位论文,2006.

[15]刘福太,姜孝芳,戴江红,等.伊犁地区变应性鼻炎患者的中医证型调查研究[J].中国全科医学,2011,14(12):1337-1339.

[16]林驰,叶永铭,田楠,等.隔姜灸配合针刺治疗持续性变应性鼻炎临床研究[J].上海针灸杂志,2013,32(5):379-381.

[17]梁繁荣.针灸学[M].上海:上海科学技术出版社,2007:154-155.

[18]杨君军,赖新生.天灸疗法治疗支气管哮喘的疗效及机理研究[J].吉林中医药,2003,23(4):7-8.

[19]王再谟,傅荣周,唐章全.现代中药临床应用[M].北京:人民卫生出版社,2005:71.

[20]张学梅,刘凡亮,梁文波,等.白芥子提取物的镇咳、祛痰及平喘作用研究[J].中草药,2003,37(7):635-637.

[21]郁露,孙素琴,周群,等.白芥子炒制过程的红外及二维相关光谱研究[J].光谱学与光谱分析,2006,26(12):2181-2185.

[22]马艳,郑美凤.腧穴贴敷治疗变应性鼻炎的组穴规律[J].甘肃中医学院学报,2009,26(6):49-52.

[23]苏妆.背俞穴主治规律分析[J].医学综述,2008,14(13):2076-2078.