米非司酮联合利凡诺在终止瘢痕子宫中期妊娠的应用

夏 玲

(安徽省阜阳市颍东区计划生育服务站，安徽阜阳 236000)

近年来，随着剖宫产率逐年上升，瘢痕子宫中期妊娠引产率也随之增加。选择安全有效的引产方法，减轻母体的再次创伤，是我们不断探讨的重大课题。利凡诺羊膜腔内注射是常用的引产方法，但存在产程长、疼痛强度大、清宫率高等缺点;米非司酮是受体水平的抗孕激素药物，可对抗孕酮的作用，能很好地软化宫颈、缩短引产时间、减轻宫缩痛。米非司酮胶囊(Ⅱ)是一种新的剂型，服用后对片剂的生物利用度为(109.4±34.8)%［1-2］。我们将米非司酮胶囊配伍利凡诺用于瘢痕子宫中期妊娠引产与单一使用利凡诺比较，效果更满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2010年4月至2013年3月在我站确诊为宫内妊娠16～24周、自愿要求引产的瘢痕子宫妇女106例，随机分为观察组56例与对照组50例，两组均为一次剖宫产而无阴道分娩史，术式为子宫下段剖宫产，距前次剖宫产时间10个月至14年，术前常规B超检查子宫瘢痕处愈合良好，排除前置胎盘，确定孕周。常规行妇科检查、血尿常规、肝肾功能、凝血功能、血型及心电图等检查，均无用药禁忌证。两组在年龄、孕周、孕产次(本组资料产次均为1)、距前次剖宫产时间等指标差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

1.2 给药方法 米非司酮胶囊(Ⅱ)每片5 mg，由深圳市资福药业有限公司生产，商品名:米福;利凡诺每支50 mg，由广西和丰药业责任有限公司生产。观察组:经腹羊膜腔内注射利凡诺100 mg，同时空腹口服米非司酮胶囊25 mg(每次5片)，间隔12 h 1次，一直服用至规律宫缩出现。对照组:仅用利凡诺100 mg经腹羊膜腔内注射。

1.3 观察指标 利凡诺注射至规律宫缩发动时间(即用药至宫缩时间)、规律宫缩至胎儿胎盘娩出时间(即总产程)、产时至产后2 h出血量(根据产时出血量+产后血垫的增加重量计算)、胎盘胎膜残留情况、产伤情况、引产成功率以及用药的不良反应。如果利凡诺注射后72 h未流产则视为引产失败。

表1 两组一般资料比较(±s)

表1 两组一般资料比较(±s)

组别 例数 年龄/岁 孕周/w 孕次 距前次剖宫产时间/年观察组 56 27.21±5.39 18.27±2.62 2.63±0.80 3.39±0.81对照组 50 27.68±5.25 18.14±2.81 2.54±0.71 3.42±0.79 t 0.45 0.25 0.61 0.56 P 0.651 0.806 0.543 0.96

1.4 统计学处理 使用SPSS13.0统计软件包，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 引产效果比较 与对照组相比，观察组用药至宫缩时间和总产程均更短，两组差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组一般在服用米非司酮胶囊50～75 mg后出现宫缩，引产成功率达100%;对照组用药后72 h有4例未见宫缩发动，被视为引产失败。观察1 w后重复给予利凡诺100 mg经腹羊膜腔内注射，均引产成功。两组成功率无统计学意义，见表2。

表2 两组用药至分娩时间、总产程及成功率比较(±s)

表2 两组用药至分娩时间、总产程及成功率比较(±s)

组别 例数 用药至宫缩时间/h 总产程/h 引产成功率/例(%)观察组 56 26.07±2.55 6.16±1.02 56(100)对照组 50 33.82±4.79 12.38±2.76 46(92.0)t/χ2 10.55 15.51 4.66 P ＜0.001 ＜0.001 0.31

2.2 产后情况 与对照组相比，观察组产后出血量更少、胎盘胎膜残留率更低，差异均有统计学意义(P＜0.05)。两组对象均未发生子宫破裂、羊水栓塞等并发症。观察组无产伤，对照组1例阴道壁血肿、1例宫颈撕裂伤，两组软产道损伤率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 两组产后情况比较

2.3 药物不良反应 观察组有3例(5.36%)孕妇出现恶心、呕吐等胃肠道反应，一般自行缓解，未作特殊处理;对照组2例(4.0%)出现一过性发热＜38℃，1例轻度恶心、呕吐等不良反应，患者一般情况良好，不需特殊处理。两组比较无统计学差异(P＞0.05)。

3 讨论

瘢痕子宫中期妊娠引产时因子宫瘢痕处肌纤维无弹性以及宫颈多未得到充分扩张、成熟度较差，易发生瘢痕裂开出血、宫颈撕裂伤等风险，所以瘢痕子宫的引产问题一直视为中期妊娠引产的难点。以往妇产科经典论著主张小型剖宫取胎终止妊娠，近年来，随着医疗水平的提高，多数学者认为只要在严密观察下，选择合适的方法，瘢痕子宫中期妊娠引产是安全可行的［3］。

利凡诺自20世纪70年代后成为中孕引产的主要药物，通过使胎盘绒毛蜕膜变性坏死，诱发宫缩而流产。中期妊娠引产成功与否的关键取决于宫颈的成熟度和宫缩的强弱［4］。但利凡诺本身无促宫颈成熟的作用，使得子宫收缩与宫颈扩张不能同步，从而一方面引起宫缩乏力导致产程延长、胎盘胎膜残留、子宫出血量增多;另一方面，由于宫缩过强又可能发生瘢痕子宫破裂、软产道损伤等严重并发症。另外，本文显示单用利凡诺引产胎膜残留率较高(82%)，这可能与利凡诺作为强力杀菌剂，对组织有一定的腐蚀作用，引起胎膜质脆、易断裂残留机会增加有关［5］。

米非司酮弥补了单一利凡诺引产的不足，通过促进宫颈胶原降解，从而软化宫颈，引起与足月妊娠分娩生理过程相似的宫颈成熟、扩张。同时，米非司酮作为受体水平的抗孕激素药物，使内源性前列腺素释放，引起蜕膜与绒毛模板的分离，胚胎游离排出［6］;同时使孕酮对子宫肌细胞之间连接的抑制作用减弱，加强了子宫肌细胞间电生理活动的传递，引起协调宫缩。在妊娠期米非司酮作用于合体滋养细胞的同时，还直接作用于子宫螺旋动脉上的雌、孕激素受体，影响子宫螺旋动脉的供血功能，使胎盘血供不足，影响妊娠的维持。研究表明，米非司酮保留了利凡诺引产的优点，使之更具有缩短引产时间、减轻疼痛、降低子宫损伤、提高引产效果的作用［7-8］。

米非司酮用于终止妊娠在临床应用已有近20年历史，给药方案一般为米非司酮片150～200 mg［9］。米非司酮胶囊采用最新的半固体骨架技术，药物的释放速度、药物利用度和稳定性显著提高［10］。本文我们将米非司酮胶囊与利凡诺联合用于瘢痕子宫中期妊娠引产，成功率达100%，且无1例发生并发症，引产时间较对照组明显缩短，术后2 h出血量较对照组明显减少、胎盘胎膜残留率更低。本组资料表明，一般在米非司酮胶囊口服50～75 mg即有宫缩发动，与普通米非司酮片相比，减少了药物剂量而不影响引产效果，而且还减少了恶心、呕吐等副反应的发生［11］。

综上所述，米非司酮提高了利凡诺在瘢痕子宫中期妊娠引产的有效性和安全性［12］，具有宫缩发动早，胎儿娩出快，产后出血量少，胎盘胎膜残留少，软产道损伤小、副反应少、引产成功率高等优点，适合临床推广应用。

［1］ 庞冰雪，梅海燕，左明达，等.米非司酮胶囊的相对生物利用度［J］.中国医院药学杂志，2005，25(2):113-115.

［2］ 陈秋菊，陆 梅，程利南.小剂量米非司酮胶囊配伍米索前列醇终止早孕的临床研究［J］.中国计划生育学杂志，2012，20(5):332-334.

［3］ 马 界.米非司酮配伍米索前列醇用于瘢痕子宫中期引产的研究［J］.中国实用医药，2012，7(5):155-156.

［4］ 谢 幸，苟文丽.妇产科学［M］.8版.北京:人民卫生出版社，2013:170-172.

［5］ 周加林.利凡诺配伍米非司酮对中晚期妊娠引产临床疗效观察［J］.安徽医学，2012，33(8):1037-1038.

［6］ 高蒲珍.米非司酮配伍米索前列醇用于中期引产的临床观察［J］.吉林医学，2013，34(10):1866-1867.

［7］ Zhuang Y，Chen X，Huang L.Mifepristone may shorten the inductionto-abortion time for termination of second-trimester pregnancies by ethacridine lactate［J］.Contraception，2012，85(2):211-214.

［8］ 张洪星，李 宁，陈雪梅.米非司酮配伍利凡诺用于剖宫产术后再孕引产临床观察［J］.山东医药，2012，52(14):73-74.

［9］ 茅彩英，赵文霞，史 红，等.戊酸雌二醇或米非司酮联合依沙吖啶在中孕引产中的应用［J］.蚌埠医学院学报，2013，38(5):569-571.

［10］井红鸽.米福配伍米索前列醇终止早孕720例临床分析［J］.中国实用医药，2012，7(32):36-37.

［11］ Lievre M，Sitruk-Ware R.Meta-analysis of 200 or 600 mg Mifepristone in association with two prostaglandins for termination of early pregnancy［J］.Contraception，2009，80(1):95-100.

［12］钱金凤，黄紫蓉.中期妊娠引产方法评估与选择［J］.中国实用妇科与产科杂志，2012，28(9):654-656.