卡前列素氨丁三醇在高危孕妇预防产后出血的应用

刘 荃，韦芳琴，马明明

(安徽省合肥市第一人民医院妇产科，安徽合肥 230061)

产后出血是产科常见而严重的并发症之一，占全球孕产妇死亡的第一位原因，已经成为产科医生多年不变的问题，并且为评价每个地区的医疗救治水平的一个指标［1］。是我国孕产妇死亡的主要原因，产后出血80%发生在产后2 h内［2］，因此如何降低产后2 h内的出血是减少高危孕妇死亡及产褥病的关键［3］。早期诊断、及时干预则能降低高危产后出血，保证母婴健康。很多因素可以引起产后出血的发生，如巨大胎儿、羊水过多、多胎妊娠、前置胎盘、多产、血液系统疾病等，而随着社会发展这类高危孕产妇越来越多。因而，探讨预防高危孕产妇产后出血的常规治疗方法是我们临床迫切需要解决的任务。我院产科年分娩量高达5 000余人，其中高危孕产妇占60%，所以如何减少产后出血是我科提高产科质量的关键。本组研究是对产前具有高危因素的产妇分娩过程中给予肌内注射缩宫素加卡前列素氨丁三醇后，对预防产后不同时段出血的临床疗效进行分别探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年4月—2013年3月在我院分娩的孕妇200例，患者均为具有产后出血倾向的高危孕妇。年龄20～41岁，孕周36～40 w;顺产31例，剖宫产169例。随机分组，观察组和对照组各100例。各组按巨大胎儿、羊水过多、双胎妊娠、胎盘因素(包括前置胎盘、胎盘早剥、胎盘黏连植入等)、影响凝血机制的疾病(包括贫血、血小板减少、胆淤症等)等因素分为5小组，每组各20例，其中所选患者均无胃溃疡、哮喘、严重过敏体质、高血压及青光眼等前列腺素应用的禁忌证。两组间年龄、产次、孕龄等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 给药方式 对照组于胎儿娩出后即给予缩宫素20 IU宫体注射或静脉滴注，观察组在对照组基础上，于胎盘娩出前，羊水完全吸净后立即给予宫体注射卡前列素氨丁三醇250 μg，顺产者在脐下2～3横指腹壁处常规消毒皮肤后，针刺达宫体，回抽无回血时将卡前列素氨丁三醇250 μg直接注入子宫肌层，间隔15 min可重复使用1次(250 μg)。注射药物的同时应密切观察产妇各项生命体征及主诉。我科所用卡前列素氨丁三醇为常州四药制药有限公司生产，商品名为安列克，剂量为每支250 μg。

1.3 出血量的测定 观察统计两组产后或术后2 h内、2～24 h内的出血量，均采用称重法。平产接生或手术毕放置一次性产妇计血量检查垫，直至术后2 h称重，即得出术后2 h内出血量;再次调换一次性产妇计血量检查垫直至术后24 h称重，结果进行累计，即得术后2～24 h出血量。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析。计量资料采用(±s)表示，两组间比较采用成组t检验，以P＜0.05为统计学差异的检验标准。

2 结果

观察组产后2 h内、2～24 h内出血量均低于对照组。其中除凝血因素中产后2～24 h两组出血量差异无统计学意义外，在预防性使用卡前列素氨丁三醇后巨大儿、双胎、羊水过多、胎盘因素4个观察组的产后2 h及2～24 h出血量均明显少于对照组，差异有统计学意义(P﹤0.05)，见表1。卡前列素氨丁三醇的药物不良反应，在观察组出现1例腹泻，1例一过性发热、血压升高，均未行特殊处理，密切观察后自行缓解。

表1 两组产妇产后出血量比较/mL

3 讨论

各种原因引起的子宫收缩乏力或凝血因素缺乏，均可造成严重的产后出血，其原因中子宫收缩乏力占产后出血的70%［4］。因此，预防产后出血应从促进产后子宫收缩着手。传统治疗子宫收缩乏力性产后出血的方法有按摩子宫、宫腔纱条填塞法、缩宫素药物等。而对于常规治疗无效的难治性产后出血，子宫动脉栓塞术具有很高的临床应用价值，对于短时间内出血多且无法止血，患者有生育要求的应及早行介入治疗［5］，缺点是在耗时、搬动、接受辐射等方面对患者抢救不利。

双胎、羊水过多、胎盘前置或早剥、巨大儿等高危产妇的子宫胎盘剥离面及软产道均有不同程度异常，可影响子宫肌纤维的收缩而引发产后出血。因此，积极增强高危产妇子宫收缩力对于防治产后出血具有重要意义［6］。

随着社会发展，医疗技术的进步，人类对于产科质量的要求越来越高，也使得剖宫产率率愈来愈居高不下，而剖宫产率不断的上升，也大大增加了产后出血的发生。对产前具有高危因素的产妇，如果在分娩时能在胎儿娩出后，胎盘娩出前做到积极预防性处理，把握宫缩剂应用的种类和时机，尽早使用减少产后出血，则对降低产妇病死率具有重要意义。

目前临床使用的宫缩剂主要是缩宫素、麦角新碱和前列腺素制剂等，但多数患者对药物具有禁忌证或无效，导致患者需行手术切除以止血，给产妇带来较大的身心痛苦［7］。传统上首选缩宫素，缩宫素是一种多肽类激素子宫收缩药，能够直接兴奋子宫平滑肌，刺激子宫上段收缩，但其半衰期短仅3～4 min，一般短期内剂量控制在40 IU左右，当受体位点饱和后，增加药物剂量不起收缩作用［8］，而大剂量的缩宫素可导致低血压和水中毒。且对于前置胎盘、胎盘低置、胎盘黏连植入等高危产妇止血效果不佳，只可作为常规的产后预防用药。因此临床上不主张大剂量使用缩宫素。米索前列醇虽具有保存方便、价格低、副作用少等优点［9］，但手术患者在麻醉状态下使用不方便。既往使用的麦角新碱，价格低廉，在子宫收缩乏力使用时可以起到同时收缩宫体和子宫下段平滑肌的作用，起效迅速、强而持久，疗效显著，但目前似乎药品市场已多年难见此药。

卡前列素氨丁三醇是含有天然前列腺素F2α的(15s)-15甲基衍生物氨丁三醇盐的溶液，系卡前列素与氨丁三醇1∶1的化合物，作用时间可持续 2 ～3 h［10］，起效时间仅2～3 min。卡前列素氨丁三醇宫体注射后吸收入血液循环的速度快，15 min后即可达到最高血液浓度，具有持久而有力的子宫平滑肌收缩作用，且对宫体及下段均有收缩作用。因此对于子宫过度膨胀使子宫肌纤维过度伸展影响了产后子宫的正常缩复(也是宫缩乏力性产后出血的常见原因)，如表1所见这类产妇，合并有巨大儿、双胎、羊水过多等高危患者，应选择应用强而有效的宫缩剂;而且对于因胎盘因素导致的子宫剥离面的内膜血管损伤、血窦开放，卡前列素氨丁三醇能使子宫平滑肌强直性收缩，有力的压迫了子宫肌层内血管，使宫腔内膜开放的血管和血窦迅速闭合，从而充分发挥止血作用。

本组试验结果显示，对于具有产后出血倾向的高危产妇的观察组，在胎儿娩出后胎盘娩出前，羊水完全吸净后，立即预防应用卡前列素氨丁三醇1～2支，可明显降低产后2 h内及2～24 h的出血量，与对照组相比差异有统计学意义(P﹤0.05)，提示注射卡前列素氨丁三醇对预防性治疗高危产妇的产后出血效果显著。同时大量的临床观察研究发现卡前列素氨丁三醇不仅能减少产后2 h内及2～24 h阴道出血量，还能明显有效的减少严重宫缩乏力所致的术中出血［10］。卡前列素氨丁三醇最常见的不良反应多与其对平滑肌的收缩作用有关，如恶心、呕吐，腹泻、血压一过性升高等，偶发短暂的体温升高、面部潮红，其原因可能是下丘脑体温调节中枢受到影响所致。我科使用过程中发生不良反应的例数极少，多不需特殊处理，均自行缓解。因此对于妊娠合并高血压疾病或哮喘患者，应慎用。总剂量不得超过2 mg(8次剂量)。

同时，如表1所见，对于有可能导致凝血机制障碍的并发症的产妇产后2～24 h出血量，观察组与对照组相比差异无统计学意义(P=0.49)，由此次研究可见，卡前列素氨丁三醇是强效而安全的宫缩剂，但对于各种可能影响机体凝血机制的合并症(包括贫血、血小板减少、胆淤症、软产道裂伤出血等)所致的产后出血，疗效不肯定。因此，使用前需明确诊断，以免延误病情，多次反复使用无效时，即应积极采取手术治疗。文献报道，对于产后出血治疗的成功需要多种方法的综合治疗，而不能仅依赖哪一种手段，如B-lynch缝合术以其有效、相对安全的特点，可作为宫缩乏力性产后出血经动脉结扎治疗失败后优先考虑的治疗方式。而Hwu缝合术联合水囊压迫法治疗剖宫产产时子宫下段胎盘剥离面出血，方法简单、迅速、有效［11］。

综上所述，卡前列素氨丁三醇是强效子宫收缩剂，在预防和减少产后出血方面有明显的作用，其效果优于其他宫缩剂，副作用少，使用安全。对有出血高危因素的产妇应将卡前列素氨丁三醇作为首选预防用药，与缩宫素同时使用，可取得满意的效果。经临床使用证明用药越早，效果越好。因机体大量出血后再用药时，子宫肌层组织由于缺血缺氧，对药物的敏感性降低;其次，当出血量超过总血容量40%以上时，体内凝血因子大量消耗，子宫创面会因凝血障碍而出血不止，此时应用宫缩剂则无法起到止血作用了。故明确诊断，及早使用，尽量减少产后出血，可避免产后大出血给产妇带来如子宫切除、席汉氏综合征、严重贫血、心理疾病及输血后疾病等各种的伤害。缩宫素加卡前列素氨丁三醇是治疗产后出血经济、实用的首选治疗方案，可作为产科高危产妇产后出血的预防性用药，值得推广。

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［10］刘东流.卡前列素氨丁三醇治疗宫缩乏力性产后出血的临床观察［J］.中国医药指南，2012，10(3):168-169.

［11］刘艳丽，张大微，初晓丽.Hwu缝合术联合水囊压迫在剖宫产后出血中的临床应用［J］.安徽医药，2013，17(12):2110-2111.