30例外伤性胰腺损伤病例临床诊治报道

宋 坤，于江涛，王 军，宁长青，王学究，张正涛

(安徽阜阳市人民医院普外科，安徽阜阳 236000)

胰腺外伤是比较少见的且较为严重的腹部外伤，其发病率占腹部外伤的1% ～2%，死亡率却高达20%［1-2］。近年来由于交通事故及其他意外事件增多，外伤性胰腺损伤也呈上升趋势［3］。但由于胰腺的特殊解剖及胰腺损伤表现隐匿，导致其临床诊断上尚存困难。因此关于胰腺这一重要器官外伤的诊断及处理方法显得尤为重要。本文报道30例胰腺外伤的诊疗经验，并就这一外科棘手问题进行探讨。

1 资料和方法

1.1 一般资料 我院1995年1月至2013年7月共收治胰腺外伤30例，其中男22例，女8例;年龄8～75岁，平均39.5岁;开放性损伤4例，其中3例为腹部刀刺伤，1例为异物扎伤;闭合性损伤26例，其中18例为车祸伤，3例为石块压伤，5例为高处坠落伤。所有患者中合并腹内其他脏器伤情况如下:脾破裂5例，肝脏破裂1例，小肠穿孔2例，肾挫伤2例，腹膜后及肠系膜血肿5例;合并其他部位严重创伤8例，其中肋骨多发骨折4例，骨盆骨折3例，脑挫伤合并脑出血1例。根据美国创伤外科协会制订的胰腺损伤分级(AAST)标准［4］(表1)，30例胰腺分布及治疗方法见表2。

表1 胰腺损伤AAST分级标准

1.2 治疗方法 非手术治疗组13例，占43.3%，其中AAST分级Ⅰ级11例，Ⅱ级2例。具体方法:持续心电监护，给予禁食、抗炎、抑酶、抑酸及营养等对症支持治疗，定期复查腹部CT或B超，如有胰周积液及怀疑胰管损伤，应及时剖腹探查。

手术治疗组17例，占56.7%，入院后积极完善检查，同时请相关科室会诊，及时进行手术治疗。根据胰腺损伤情况不同选择不同的手术方式，具体手术方式的选择见表2;同时合并脾切除7例，肝破裂单纯缝合1例，小肠穿孔修补2例，肾切除1例，胸腔闭式引流3例。

表2 30例胰腺损伤程度分布及治疗方法

2 结果

手术治疗组17例中，16例治愈。6例发生术后并发症，其中合并肠瘘1例，胰瘘2例，形成假性囊肿1例，切口感染2例，后均经保守治疗痊愈;3例胰体尾切除患者，同时合并脾切除者2例;死亡1例，胰腺损伤分级为Ⅱ级，因合并有严重的脑挫伤而死于呼吸衰竭。

非手术治疗组13例中，1例因胸部严重创伤并发ARDS而自动出院，胰腺损伤分级为Ⅰ级;其余12例均经保守治疗痊愈，其中1例形成假性囊肿，胰腺损伤分级为Ⅱ级，后自行吸收。

3 讨论

3.1 胰腺损伤的诊断 临床上胰腺损伤表现隐匿，早期明确诊断、及时处理尤为重要。早期诊断通常在综合分析如患者病史、临床表现、实验室检查、超声检查和腹部断层扫描检查后进行，除非在某些特殊情况下病人需急诊行剖腹探查术，如腹部穿透性损伤，伤口流出物有胰液及胆汁性液体，或合并有其他腹腔脏器损伤，如肝破裂、脾破裂等。我们调查的这些病人中大多数患者有明确的外伤史，并伴有不同程度的腹痛、腹胀、恶心呕吐等症状。大多数患者同时行血淀粉酶检查，其中22例(73.3%)呈现阳性。单纯性胰腺损伤腹腔穿刺液一般呈粉红色血性液体，淀粉酶可升高。但易受胰腺周围炎症干扰而影响结果，故腹腔穿刺漏诊的可能性较大，此时行诊断性腹腔灌洗有助于提高胰腺损伤的诊断。腹腔穿刺或腹腔灌洗液淀粉酶增高对胰腺或十二指肠损伤有重要意义，并且腹腔淀粉酶升高比血清淀粉酶要更快些。CT是显示腹膜后器官的最佳检查方法，胰腺外伤的CT表现为胰腺实质不均匀或断裂、血肿，腹腔内或腹膜后积液，脾静脉与胰体间有液体分布，左肾前筋膜增厚，腹膜后血肿等。CT还可用于胰腺外伤后并发症及术后病人的监测。文献报道逆行性胰胆管造影术(ERCP)诊断胰管损伤的准确率和特异性高达100%，对胰管部分破裂的病人还可行微创治疗，如胰管内置入支架等，但由于多数病人入院时病情较重，不允许行ERCP检查及治疗，故目前应用较少。根据文献报道［5］胰腺外伤剖腹探查手术适应证包括以下几点:(1)腹部外伤，疑有腹内脏器伤、出血或腹膜炎;(2)上腹部闭合性伤，有局部体征，血清及尿淀粉酶持续升高者;(3)腹腔穿刺抽出液淀粉酶升高并有腹部外伤的症状和体征者;(4)影像学诊断如上腹部CT检查，显示胰腺实质破裂及小网膜囊内积液者，或经腹部CT及ERCP确定的胰管中断。剖腹探查术是为了直接可视损伤，通常这种方法是最准确的诊断方法［1，6］。

本组11例患者行腹腔穿刺检查，全部呈阳性。24例行腹部CT检查，其中22(91.6%)例经CT诊断明确，20例行超声检查，其中13(60.5%)例经超声诊断明确，由于病情严重6例在未经影像学检查情况下紧急入院行剖腹探查术，并在术中明确诊断。根据经验术中见到如下表现均提示胰腺损伤可能:(1)腹腔有血性液体或棕色液体;(2)网膜或系膜有脂肪坏死皂化斑;(3)横结肠挫伤，肠系膜根部或结肠系膜血肿;(4)腹膜后、十二指肠旁血肿、胆汁染色或积气等。以上均需全面严查胰腺，以防漏诊。

3.2 个体化治疗 严重胰腺损伤目前的治疗方法仍以手术治疗为主，非手术治疗基本上局限于无主胰管损伤及合并伤的Ⅰ、Ⅱ级损伤。手术治疗目前大多根据AAST分级标准，按损伤类型以及病人全身情况予以相应处理，主要原则包括:止血、彻底清创(切除失去生机的胰腺组织)、对较严重胰腺损伤加行部分胰腺切除及控制胰液外溢、充分引流，处理合并的内脏损伤和应用恰当的营养支持。

当没有胰管损伤，止血和通畅引流手术是治疗的主要方式，当有怀疑或术中证实有胰腺导管损伤时，胰腺外科修复手术才可以进行。手术类型取决于胰腺损伤程度及和肠系膜血管的关系。当损伤不接近肠系膜血管时，可以行远端胰腺切除术，这种手术通常可以保留胰腺的内分泌和外分泌功能。在胰腺或十二指肠严重损伤的情况下，可以行胰十二指肠切除术［7］。胰腺外科术后常见的并发症包括肠瘘、胰瘘、腹腔感染、腹腔出血及假性囊肿等，腹腔出血和严重的感染是导致死亡的主要原因［8］。

本组中非手术治疗13例，其中胰腺Ⅰ级损伤11例，Ⅱ级损伤2例，除1例因胸部严重创伤并发ARDS而自动出院外，其余均经保守治疗痊愈。手术治疗17例，手术方式以止血、通畅引流及单纯缝合居多，术后并发症常不多见;以严重胰腺损伤术后并发症最多，本组1例胰十二指肠切除术后并发肠瘘，3例胰体尾切除患者中有1例术后并发胰瘘，后经保守治疗痊愈。

4 小结

胰腺损伤并不常见，早期诊断比较困难，由于合并伤及诊断的延误可能导致相当大的发病率和死亡率。其预后决定于损伤的原因、血容量损失的程度、休克复苏的速度、以及胰腺本身和相关脏器共同的损害。早期死亡多是由于难以控制的血管及内脏大出血［9］。晚期死亡多是由于合并的感染及多脏器胰功能衰竭。主要胰管损伤的疏忽会导致严重的并发症，包括痍瘘、假性囊肿形成、脓毒症、胰腺炎及出血等。

大多数胰腺损伤是轻微的，可以通过非手术治疗而痊愈，部分胰腺损伤程度较重的，尤其是AAST分级在Ⅲ级以上的需要手术处理。最常见的主要损伤是椎前胰腺的近体、颈部的裂伤，此时需要行远端胰腺切除术，胰腺残端面要仔细处理，胰管最好单独结扎，尽量防止胰瘘的发生。当胰头或十二指肠严重损伤时，需行胰十二指肠切除术，此术式创伤比较大，术后容易出现胆瘘、肠瘘等并发症。另外，切记所有手术方式均应包括对胰腺损伤充分有效的引流。

总之，胰腺损伤表现隐匿，要积极询问病史，运用实验室及影像学等相关检查，早期明确诊断，及时处理;非手术治疗仅适用于AAST分级为Ⅰ、Ⅱ级的轻度胰腺损伤;手术方式要根据胰腺损伤程度及合并症的不同决定，充分引流及预防术后并发症是手术的关键。

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