持续血液净化治疗急性重症胰腺炎的疗效及机制研究

王 佳，丁佑铭

(湖北省武汉大学人民医院肝胆腔镜外科，湖北武汉 430060)

急性重症胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)发病危急，疾病症状重，严重并发症多，患者病死率高［1-2］。急性呼吸窘迫综合征(ARDS)便是SAP常见的严重合并症之一，可加重患者病情［3-4］。以往对SAP采取常规治疗，但治愈率低，患者病死率高。持续血液净化(continuous blood purification，CBP)为近年来发展较快的治疗方式，用于SAP治疗可改善症状、减轻病情，提高疗效［5-6］。本院2010年1月—2012年12月间对36例患者进行CBP治疗，旨在探讨CBP治疗SAP疗效及相关作用机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将68例2010年1月—2012年12月在我院接受治疗的SAP患者按照治疗方式的不同随机分为两组。患者年龄在34～72岁，皆合并ARDS。观察组36例患者，接受CBP治疗;对照组32例患者，接受常规治疗。两组患者皆符合SAP、ARDS的国际诊断标准［7-8］。两组患者基本情况比较见表1。

1.2 纳入排除标准 纳入标准:符合研究条件者;患者或监护人知情同意。排除标准:有精神疾病者。

1.3 治疗方法 对照组:仅进行常规治疗:禁食，胃肠减压，抗感染，抑酶，营养支持，维持水、电解质和酸碱代谢平衡，应用糖皮质激素和机械通气等［7-8］。观察组:常规治疗+CBP治疗。起病2 d内对患者采取CBP。FAV 600S聚砜膜滤器、BM-25床旁血液滤过机为美国百特公司提供。低分子肝素抗凝，首次剂量2 000～4 000 U，维持量200～400 U·h-1，血流量为250～300 mL·min-1，置换液流量为4 000 mL·h-1，以前置换方式补充置换液［7-8］。持续时间为12 h。

1.4 炎症因子检测 入院第1天、治疗1 w后采集患者外周静脉血，采用ELISA法对肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)等指标进行检测，免疫比浊法检测 C-反应蛋白(CRP)［7-8］。

1.5 统计指标 统计两组治愈率、临床症状改善时间、生化指标恢复情况、住院时间、并发症等。对两组进行APACHEⅡ评分评估。

表1 两组一般资料比较(±s)

表1 两组一般资料比较(±s)

注:组间比较，P ＞0.05。

组别 n 年龄/岁 男/女 病程/h 血WBC/×109L-1 血淀粉酶/U·L-1 血钙/mmol·L -1观察组 36 53.12±4.26 16/20 5.76±1.51 14.06±3.62 1 289.12±312.61 2.42±0.46对照组 32 51.98±3.87 14/18 6.06±1.72 13.96±3.28 1 308.69±327.56 2.52±0.58 t 1.149 6 0.003 3 0.766 0 0.118 8 0.251 9 0.791 8 P 0.254 4 0.954 1 0.446 4 0.905 8 0.801 9 0.431 3

1.6 统计学分析 采用SPSS18.0软件，相关数据采用Excel表进行录入，计数、计量资料分别采用χ2和t检验(成组t检验和配对t检验);P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基本资料对比 对两组基本资料进行比较，结果显示，两组基本情况比较无明显统计学差异(P＞0.05)，见表1。

2.2 两组临床症状分析 对两组治疗后临床症状、生化指标恢复情况进行对比，结果显示，观察组腹痛消失时间、压痛消失时间、住院时间皆明显少于对照组，差异有显著统计学意义(P＜0.001)。观察组血淀粉酶恢复时间、尿淀粉酶恢复时间明显少于对照组，差异有显著统计学意义(P＜0.001)。观察组胰腺体积缩小程度、胰腺周围积液消失时间明显少于对照组，差异有显著统计学意义(P＜0.001)，见表2。

2.3 两组治疗效果分析 对两组患者疗效进行对比，结果显示，观察组治愈的比例明显高于对照组，无效或死亡的比例则低于对照组，观察组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P=0.014 4)，见表3。

2.4 两组APACHEⅡ评分分析 对两组APACHEⅡ评分进行比较，结果显示，两组治疗前评分比较无统计学差异，但两组治疗后24 h、1 w评分分别较本组治疗前降低，且两组组间比较差异显著(P＜0.001)，见表4。

表2 两组患者治疗后临床症状及生化指标恢复情况比较(±s)

表2 两组患者治疗后临床症状及生化指标恢复情况比较(±s)

注:与对照组比较，#P＜0.001。

/d观察组 36 23.82±2.58#24.16±2.36# 3.21±1.02# 3.89±1.12# 44.06±4.29# 3.16±0.71# 17.06±4.28组别 n 腹痛消失时间/h压痛消失时间/h血淀粉酶恢复时间/d尿淀粉酶恢复时间/d胰腺体积缩小程度/%胰腺周围积液消失时间/d 住院时间#对照组 32 46.79±4.12 49.28±4.12 6.58±1.24 6.79±1.32 14.61±2.12 5.67±0.82 26.12±5.16 t 27.876 1 31.279 0 12.289 3 9.799 6 35.181 8 13.528 7 7.910 9 00 0 P 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.0

表3 两组患者的疗效比较/n(%)

表4 两组患者APACHEⅡ评分比较(±s)/分

表4 两组患者APACHEⅡ评分比较(±s)/分

注:与对照组比较，aP＜0.001。

1 w观察组 36 14.62±3.52 10.01±2.01a 8.16±1.06组别 n 治疗前 治疗后24 h 治疗后a对照组 32 14.28±3.36 12.96±2.32 10.16±1.12 t 2.795 1 5.618 3 7.562 0 P 0.066 8 0.000 0 0.000 0

2.5 两组炎症情况分析 对两组治疗前后炎症因子水平进行分析，结果显示，治疗前，两组各炎症因子水平组间差异不显著(P＞0.05)。但两组治疗后各炎症因子水平明显较治疗前改善，且观察组炎症明显轻于对照组(P＜0.001)，见表5。

3 讨论

SAP属于危重疾病，起病急，临床症状重，严重者短时间内可死亡，病死率很高［9-11］。国外学者 Hirota等［5］报道SAP病死率高达20%左右。因此如何在有限的时间内对患者进行有效抢救，降低病死率，提高治愈率是目前临床研究的重点。CBP被认为对SAP的治疗有很大的帮助［8，11］。本研究对两组患者疗效进行对比，结果显示观察组治愈率明显高于对照组，无效或死亡的比例则低于对照组，观察组治疗总有效率高于对照组(P=0.014 4)。本研究中接受CBP治疗的患者有效率为83.33%，和相关文献报道一致。提示CBP治疗SAP疗效确切，可以提高存活率，降低疾病死亡率。

表5 两组患者治疗前后炎症情况比较(±s)

表5 两组患者治疗前后炎症情况比较(±s)

注:与对照组比较，aP＜0.001。

CRP/mg·L -1IL-6/ng·L -1IL-8/ng·L -1TNF-α/ng·L -1组别1 w观察组 67.56±7.42 24.29±4.16 154.86±24.82 72.81±19.81a 38.28±5.71 16.29±3.12a 70.28±4.01 39.18±2.91治疗前 治疗后1 w 治疗前 治疗后1 w 治疗前 治疗后1 w 治疗前 治疗后a对照组 67.12±7.26 44.92±5.61 155.18±25.02 102.92±21.27 37.96±5.29 22.87±4.21 69.72±3.96 52.06±3.14 t 0.246 6 17.347 3 0.052 9 6.042 9 0.238 7 7.374 6 0.578 2 17.553 0 P 0.806 0 0.000 0 0.958 0 0.000 0 0.812 0 0.000 0 0.565 1 0.000 0

杨丽敏等［1］报道CBP治疗SAP可明显改善患者临床表现，减轻病情。其研究显示治疗患者SAP症状明显较治疗前及对照组减轻。张锡迎等［9］报道接受CBP治疗的SAP患者胰腺体积缩小程度明显小于接受常规治疗的组别，而胰腺周围积液消失速度快于对照组。Hirota等［5］研究发现，CBP治疗SAP对改善疾病症状效果比较佳。本研究对两组治疗后临床症状恢复情况进行对比，结果显示，观察组腹痛消失时间、压痛消失时间、住院时间、胰腺体积缩小程度、胰腺周围积液消失时间明显少于对照组(P＜0.001)。对两组APACHEⅡ评分进行比较，结果显示，两组治疗前评分比较无统计学差异，但两组治疗后24 h、1 w评分分别较本组治疗前降低，且两组组间比较差异显著(P＜0.001)。这和文献报道相一致。Hirota等［5］认为CBP治疗SAP，可通过抑制减轻患者炎症反应，进而达到改善临床症状、促进患者恢复等功效。提示CBP治疗SAP可减轻疾病症状，改善病情，利于患者恢复。

SAP发病可累及全身多种脏器，也可引发全身炎症反应综合征(SIRS)。SAP临床表现较重，患者体内相关生化指标及炎症因子表达皆较健康人群要高。Zhang等［3］报道接受CBP治疗的患者体内淀粉酶等水平明显降低，可较快恢复正常水平。且治疗后CRP、IL-6、TNF-α等细胞因子水平明显较治疗前下调。Du等［11］研究也发现，CBP治疗改善SAP病情，提高治愈率的主要机制是降低体内炎症反应，提高患者免疫力。杨丽敏等［1］对45例SAP患者分别采取不同的治疗措施，结果显示，接受CBP治疗的患者治疗后相关炎症因子表达下调，且水平明显低于未接受CBP治疗的组别。本研究对比两组生化指标发现，观察组血淀粉酶恢复时间、尿淀粉酶恢复时间明显少于对照组(P＜0.001)。对两组治疗前后炎症因子水平进行分析，结果显示，两组治疗后各炎症因子水平明显较治疗前改善，且观察组炎症情况明显轻于对照组(P＜0.001)。这和文献报道相一致。提示CBP治疗SAP，可改善临床症状和病情，主要因为其可恢复患者电解质的平衡，抑制体内炎症的表达，减轻炎症反应(如SIRS)，进而提高患者免疫功能，达到提高疗效的目的。另一方面，由于CBP可吸附净化相关炎症介质，因此可提高肺灌注，增加肺表面活性物质，进而减轻ARDS症状［8］。

［1］ 杨丽敏，陈 兵，刘 毅，等.连续性血液滤过治疗重症急性胰腺炎临床评价［J］.中华急诊医学杂志，2012，21(6):633-637.

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［6］ Tang Y，Zhang L，Fu P，et al.Hemoperfusion plus continuous venovenous hemofiltration in a pregnant woman with severe acute pancreatitis:a case report［J］.Int Urol Nephrol，2012，44(3):987-990.

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［9］ 张锡迎，陈毅斌.持续血液净化联合生长抑素泵入法治疗急性重症胰腺炎的疗效观察［J］.湖南中医药大学学报，2011，31(2):41-44.

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［11］ Du XG，Chen XM，Gan H，et al.Continuous blood purification ameliorates RhoA-mediated endothelial permeability in severe acute pancreatitis patients with lung injury［J］.Int J Artif Organs，2011，34(4):348-356.