术前化疗对局部进展期胃癌患者预后影响的研究

罗 青

(四川省攀枝花市西区市第二人民医院普外科，四川攀枝花 617000)

局部进展期胃癌指胃癌细胞侵犯周围组织或器官，或发生局部淋巴结转移，目前手术为最重要的治疗方式，但术后复发率极高，国内研究根治术后仍有40% ～60% 的患者区域复发或远处转移［1］，有文献报道［2］认为，新辅助化疗可通过降期来提高手术切除率，改善治疗效果。本文通过比较分析90例接受不同方式治疗的局部进展期胃癌患者疗效及预后，探索新辅助化疗的积极意义及对患者预后的影响。现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2005年6月—2010年6月5年间在我院接受治疗的局部进展期胃癌患者90例，其中男性53例，女性37例，年龄32～76岁，平均年龄(56.56±10.64)岁，根据不同治疗方法将90例患者分为术前新辅助化疗组(即术前化疗)52例与对照组(即单纯手术)38例。入选标准:所有入组患者在入院后经影像学确定最佳手术时机均在住院2～3周以后;应用超声内镜技术［3］对患者进行分期，临床确诊为Ⅱ、Ⅲ期局部进展期胃癌，包括腺癌、低分化腺癌、管状腺癌以及印戒细胞癌;无手术及放化疗治疗肿瘤史;自愿接受本研究调查。排除标准:严重心、肺、肝、肾等器官功能异常患者;癌细胞远处转移患者。

1.2 治疗方法

1.2.1 新辅助化疗组 对实施术前化疗新辅助化疗的患者进行化疗前评估，根据患者的临床症状和疾病发展程度选择合理的治疗方案:方案1:于化疗第一天静脉注射多西紫杉醇40 mg·m-2，第1～14天口服替吉奥胶囊(爱斯万)40 mg·m-2，每天2次，每21 d为1周期;方案2:静脉滴注，于化疗第1天静脉注射奥沙利铂130 mg·m-2、表柔比星50 mg·m-2，第1～14天口服希罗达(卡培他滨)625 mg·m-2，每天2次，每21 d为1周期。每6周定期进CT影像学观察，根据影像结果对治疗效果进行评估，定期进行血、生化常规检查。记录患者不良反应及病情进展，化疗时间为2～3个周期。在确定最佳手术治疗时机后，立即行手术治疗。最多不能超过3周。88.5%的新辅助化疗组患者接受根治性切除手术治疗，对照组有63.1%患者接受根治性切除手术治疗，二者比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。

1.2.2 手术治疗 两组患者根据手术前CT影像学结果确定合理的手术方案:对行根治性手术患者，运用腹腔镜微创技术［4］，选择日本胃癌协会［5］发布的胃癌治疗指南中明确指出的根治性胃切除术 +D2淋巴结清扫术，对无法行根治性手术治疗的患者，采取相应的姑息性手术或症状缓解手术。

1.3 患者临床表现以及疗效判定标准 患者化疗前均进行体检以及实验室检查，包括血、生化常规检测和肝肾功能监测;心电图、CT、B超等影像学检查，并记录化疗前CT结果，测量肿瘤病灶基线长度。化疗开始后每疗程末重复上述检查。实体瘤的疗效评价标准(RECIST):完全缓解(CR):目标病灶消失;部分缓解(PR):基线病灶长径总和缩小30%;疾病稳定(SD):基线病灶长径总和有缩小但未达PR或有增加但未达PD;疾病进展(PD):基线病灶长径总和增加20%或出现新病灶。化疗有效率(RR)为CR加PR，以疾病控制率(DCR)为 CR、PR加SD。总生存期(OS)为肿瘤确诊至死亡时间。接受根治性手术的患者的无进展生存时间(PFS)计算方法为肿瘤确诊至出现局部复发、远处转移、病情进展及其他原因所致死亡时间。根据患者生存时间，比较术前化疗与否对患者生存时间的意义。

1.4 术后随访 所有90例局部进展期胃癌患者通过电话和门诊复查进行随访，了解患者术后长期生存情况，术后治疗方案及术后并发症情况。随访截止时间至2012年12月，平均随访时间为(24.6±10.9)月。

1.5 统计学分析 应用SPSS19.0软件对数据结果进行统计学分析，计量结果用(±s)表示，采用独立样本t检验，以P＜0.05差异具有统计学意义。利用CR+PR统计化疗有效率 (RR)。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者在年龄、性别、肿瘤位置、肿瘤分期以及病理类型方面比较差异均无统计学意义(P ＞0.05)，见表1。

2.2 新辅助化疗组患者临床疗效及不良反应 新辅助化疗组患者接受化疗期间每周进行CT影像学观察，平均治疗3-4周期后进行疗效评价。其中CR4例(7.7%)，PR30例(57.8%)，SD16例 (30.8%)，PD2例 (3.7%)，总有效率(CR+PR)为65.5%(34/52)，46例(88.5%)患者进行了胃癌根治性胃切除术 +D2淋巴结清扫术，术后病理证实4.3%(2/46)达到pCR。按照NCI-CTC3.0标准判别不良反应表现。不良反应主要有恶心呕吐12例，腹泻9例，白细胞减少23例，血小板减少7例、脱发19例，见表2。

表1 两组患者临床资料比较

表2 新辅助化疗组患者临床疗效及不良反应统计

2.3 两组患者手术治疗情况 88.5%的新辅助化疗组患者接受根治性切除手术治疗，对照组有63.1%患者接受根治性切除手术治疗，二者比较差异具有统计学意义(P＜0.05)，对手术切除部位进行进一步比较分析，新辅助化疗组与对照组接受全胃切除的患者分别为17.3%、28.9%，差异显著(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者手术治疗情况比较/例(%)

2.4 术后随访患者生存状况 根据术后随访情况，绘制出生存曲线图，比较认为，新辅助化疗组患者生存时间为两年以及两年以上所占比例分别为82.7%和61.5%，与对照组的63.1%和31.6%比较，具有统计学意义(P＜0.05)。新辅助化疗与单纯手术比较有明显的生存获益，见图1。

图1 患者生存曲线图

3 讨论

胃癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一，因其病期晚、治疗困难、预后差，成为严重影响人类生命健康的疾病之一，临床上对胃癌的治疗以手术治疗为主但由于胃癌发现时大多已到晚期，又给手术带来极大困难，术前化疗一方面可以改善肿瘤相关症状，缩小病灶体积从而降低肿瘤分期来提高手术切除率，另一方面可以探索患者对药物敏感性，从而选择最佳术后化疗方案。本研究通过比较新辅助化疗患者与单纯手术组患者手术切除情况及术后生存情况，以期为患者提供最佳临床治疗方案，提高患者预后。

对新辅助化疗组患者化疗情况显示，化疗总有效率(CR+PR)为 65.5%(34/52)，Li等［6］的研究结果表明新辅助化疗组(FOL-FOX方案)有效率达70%(23/36)，与本研究结果一致，表明术前化疗对患者临床具有积极意义。但也有临床报道［7］术前化疗对手术无积极意义，说明化疗方案的选择与患者预后有密切相关。新辅助化疗期间血液学毒性主要为白细胞、血小板下降［8］，非血液学毒性主要为恶心呕吐、腹泻以及脱发。但所有患者均完成化疗疗程。

两组患者在年龄、性别、肿瘤位置、肿瘤分期以及病理类型方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。新辅助化疗组有88.5%患者接受根治性手术治疗，对照组患者有63.1%接受根治性切除术，对于晚期胃癌患者，无法接受根治性切除术，姑息性手术成为首选治疗方法，但姑息性手术病灶切除率低，易复发和转移，造成患者预后较差。本研究中新辅助化疗组患者有11.5%接受姑息性手术治疗，而对照组接受姑息性手术患者的比例达到了36.9%，表明术前化疗能缩小病灶，提高手术病灶切除率［9］。且新辅助化疗组患者与对照组患者比较，全胃切除率显著降低(17.3%比28.9%)，可以看出术前新辅助化疗不仅可以提高胃癌患者的病灶切除率，而且可以减少手术切除范围，对身体状况较差的老年患者无疑是很好的选择［10］。术后对患者进行随访，包括电话随访及门诊复查。结果显示，新辅助化疗组患者术后无严重并发症出现，预后较好。表3显示，术后生存期一年的患者比例为94.2%、89.5%，二者比较差异不显著，但为存活期2年的患者中，新辅助化疗组患者比例为82.7%，对照组为63.1%，比较差异显著(P＞0.05)，61.5%的新辅助化疗患者存活期能达到2年以上，但对照组这一比例仅为31.6%，结果表明术前化疗患者能得到更佳的预后。

术前化疗通过缩小肿瘤体积缩小，使肿瘤控制在手术可根治的范围之内，从而提高手术切除率，改善患者预后。国内外大量报道也证实了这一观点［11］。本研究认为术前化疗对患者预后的积极意义显著，并探索患者对化疗药物的耐受性，为患者制定最佳的术后治疗方案，以期延长患者生命，提高患者生活质量。

［1］ 黄 帅，郑朝旭，徐 泉，等.进展期胃癌新辅助化疗的临床疗效观察［J］.实用肿瘤杂志，2012，27(6):646-649.

［2］ 季加孚，季 鑫.胃癌新辅助化疗的现状与展望［J］.中国肿瘤临床，2012，39(20):1458-1462.

［3］ 王雪委，顾康生.超声内镜对胃癌术前分期的临床意义［J］.安徽医药，2013，17(7):1163-1165.

［4］ 张 亮，李永翔.进展期胃癌腹腔镜手术应用现状［J］.安徽医药，2012，16(5):684-687.

［5］ Japanese Gastric Cancer Association.Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010(ver.3)［J］.Gastric Cancer，2011，14(2):113-123.

［6］ Li ZY，Koh CE，Bu ZD，et al.Nedadjuvant chemotherapy with FOLFOX:improved outcomes in Chinese patients with locally advanced gastric cancer［J］.J Surg Oncol，2012，105(8):793-799.

［7］ 张永康，杨 林.局部进展期胃癌的治疗进展［J］.安徽医科大学学报，2013，48(8):992-994.

［8］ 凌宏量，钟传祥，范蓓蕾，等.IL-11联合EPO治疗化疗相关性血小板减少症［J］.安徽医药，2013，17(3):487-189.

［9］ 李 柱，李 亮，吕国庆，等.局部进展期胃癌的新辅助化疗及联合脏器切除术疗效分析［J］.重庆医学，2012，41(21):2160-2163.

［10］黄 帅，郑朝旭，徐 泉，等.进展期胃癌新辅助化疗的临床疗效观察［J］.实用肿瘤杂志，2012，27(6):646-649.

［11］黄 帅，袁兴华.胃癌新辅助化疗的进展［J］.实用肿瘤杂志，2011，26(3):211-215.