99mTc-MIBI SPECT/CT断层融合显像在继发性甲状旁腺功能亢进症诊断中的价值

刘秀霞，陈 红，李 飞，张敬苗

(安徽医科大学第二附属医院核医学科，安徽合肥 230601)

继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperparathyroidism，SHPT)是慢性肾功能不全患者常见的并发症。SHPT不仅可以加重钙磷代谢紊乱导致骨骼的严重损害，还可以引起贫血，神经系统损害及心血管疾病等一系列全身病变，严重影响慢性肾脏病患者的生存质量和预后。如何纠正难治性SHPT是目前面临的重要课题。甲状旁腺切除术是一种快速、有效治疗SHPT的方法，可以明显提高患者生活质量，降低住院率和死亡率［1-4］。因此，SHPT术前定位诊断非常重要。本文对35例慢性肾脏病进行血液透析合并SHPT的患者进行99m锝-甲氧基异丁基异腈(99mTc-MIBI)双时相法显像及SPECT/CT断层融合显像，探讨SPECT/CT断层融合显像在临床中诊断SHPT的价值。对平面和断层融合显像进行比较，观察断层融合显像是否能够提高SHPT术前定位的准确性，为手术治疗SHPT提供更多信息，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2013年1月至2013年6月我科SHPT患者行甲状旁腺显像病例35例。SHPT中男性20例，女性15例，平均年龄(46.26±10.185)岁，透析病史2～15年，平均(7.77±3.13)年，诊断为SHPT时长为20 d～7年，平均2年。

1.2 方法

1.2.1 仪器与显像剂 采用GE公司的2007年InfiniaVC HawkeyeⅣ显像仪器，配低能高分辨型准直器;MIBI药盒为北京欣科思达医药科技有限公司提供，Mo-Tc发生器由北京原子高科股份有限公司提供，严格按操作规程标记药物，99mTc-MIBI放化纯＞95%。

1.2.2 显像方法 患者仰卧位，静脉弹丸注射药物99mTc-MIBI 740 MBq后即刻动态采集后1秒/帧，5 min及30 min早期，1 h及2 h延迟静态显像(Parathyr MIBI Detector1，180 s，矩阵256 ×256，Zoom 2.57，能峰 140 keY，窗宽 20%)，后行4排螺旋CT同机融合扫描(核素矩阵512×512，放大倍数为 ZOOM 1.0，采集 360°，双探头各旋转 180°，步进 3o，每帧10 s;4排CT电压140 kV，250 mAs，层厚5 mm)。

1.2.3 图像重建和融合图像处理 采用滤波反投影重建，Hannin滤波，截止频率1.0，得到横断面图像及相对应的冠状面、矢状面和立体(三维)透视影像。利用工作站图像融合软件实现SPECT和CT图像的同机融合。

1.2.4 图像对比分析及影像结果判断 由2位以上具有丰富经验的核医学科医师共同阅片，诊断依据以下标准:正常甲状旁腺早期及延迟显像均不显影。99mTc-MIBI延迟显像或早期及延迟显像、SPECT/CT断层显像甲状旁腺区域、颈部、前胸部类圆形放射性分布增高，即为阳性。以手术及病理结果为“金标准”，经手术、病理检查证实的为甲状旁腺，病灶长径＞0.8 mm，短径＞0.5 mm为阳性，其余判为阴性。分别计算平面和断层两种显像方法的阳性率，对两种方法进行比较。

1.3 统计学处理 使用SPSS 16.0软件，对平面显像和SPECT/CT断层融合显像两组阳性率的差异进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

35例病例中平面显像与SPECT/CT断层显像结果比较，其中平面阴性病例10例，阳性病例25例，阳性率为25/35=71.43%)，阳性病灶数量为58枚;断层显像阴性病例3例，阳性病例32例，阳性率为32/35=91.43%，阳性病灶数量为69枚。平面阳性病例中3例病例SPECT/CT断层显像有新病灶发现。甲状旁腺平面阳性率与断层显像阳性率χ2=5.1429，P ＜0.05，差异有显著性。

图1 患者男性，33岁，15年前诊为尿毒症并开始血液透析，因关节疼痛2年、身高降低10 cm入院，查PTH ＞2 500 pmol·L-1(10 ～69)，血钙2.30 mmo·L-1(2.12 ～2.58)，磷1.70 mmol·L-1(0.90～1.61)，甲状旁腺显像平面及SPECT/CT断层融合图像示双侧甲状腺下方异常放射性浓聚，符合两下甲状旁腺功能亢进表现

35例病例中有29例行甲状旁腺切除术，其中平面及SPECT/CT断层融合显像均阴性2例，平面显像阴性、断层显像阳性病例3例，其余24例为平面及SPECT/CT断层融合显像均阳性，手术病理均证实为甲状旁腺，诊断符合率为100%。比较阳性、阴性病灶长径、短径及截面面积，见表1、2，结果发现两种检查方法阳性病灶长径、短径及截面面积无统计学差别，阴性病灶长径、短径及截面面积无统计学差别，同种检查方法阳性病灶及阴性病灶长径、短径及截面面积有统计学差别。

表1 手术SHPT患者99mTc-MIBI甲状旁腺平面及SPECT/CT断层融合显像阳性病灶分布情况

表2 99mTc-MIBI甲状旁腺平面显像及SPECT/CT融合长径、短径及最大截面面积情况

3 讨论

99mTc-MIBI显像属功能显像，99mTc-MIBI进入甲状旁腺的机制主要是主动运输与被动扩散，而功能亢进细胞加大的膜电位可促进以上过程，故功能亢进的甲状旁腺细胞在早期相即可比正常甲状腺组织摄取更多的MIBI，其影像表现为甲状腺及甲状旁腺组织同时的放射性异常浓聚;又因正常甲状腺组织中MIBI的清除比功能亢进的甲状旁腺快，故在延迟相，功能亢进的甲状旁腺仍表现为放射性浓聚［5］。正常人甲状旁腺有1～7个，甲状旁腺体积小，长约3～8 mm、宽2～5 mm、厚0.5～2 mm。甲状旁腺个体变异较大，位置上自颈动脉鞘，下至纵隔，约5% ～10%位于颈部B超的盲区而不能被发现，尤其对于术后未愈、复发的SHPT需再次手术者，其颈部解剖结构紊乱，无论是超声或CT、MRI检查都有困难［1，5-7］。而99mTc-MIBI显像为功能显像，不受上述因素的干扰，只要有功能亢进的甲状旁腺组织存在，一般均能显示。

在本研究中，35例病例中，平面延迟显像阳性病灶为25例58枚，99mTc-MIBI SPECT/CT阳性病灶32例69枚，99mTc-MIBI SPECT/CT断层融合显像发现的病例数及病灶数目均明显较平面显像多，SPECT/CT断层融合能有效提高继发性甲状旁腺功能亢进的检出率。在29例手术病例中，有2例为甲状旁腺术后原甲状旁腺位置复发，1例合并纵膈异位甲状旁腺，1例为甲状旁腺切除术后前臂移植的甲状旁腺功能亢进，在这四例病例中SPECT/CT断层融合显像提供了定性、定位诊断。

对29例行甲状旁腺全切患者资料分析发现，甲状旁腺增生的数量与甲状旁腺激素水平呈正相关，说明甲状旁腺病灶对MIBI的摄取决于其功能状态。甄力莳等［8］报道继发性甲状旁腺功能亢进症患者延迟显像中甲状旁腺的最高T/NT值与其显像前iPTH值呈正相关，每一T/NT值与其手术切除的相应甲状旁腺的体积呈显著相关。99mTc-MIBI显像对病变腺体的检出受其大小的影响，而PTH水平可间接反映病灶体积。较大的病变腺体往往血清PTH明显升高，易被检出，而PTH轻～中度升高、腺瘤体积相对较小或多个增生腺体时，99mTc-MIBI显像对病灶的检出相对困难，此时可采用断层显像，以提高对病灶的检出能力［9-10］。

29例行甲状旁腺切除术的SHPT中，增生的甲状旁腺病灶数99mTc-MIBI双时相显像检出为46.15%，断层显像检出率为52.99%，这可能与多方面因素有关。首先是病灶的功能，PTH越高，甲状旁腺功能越亢进，摄取MIBI功能越强，检出率越高。其次是病灶的最大截面面积，平面显像及SPECT/CT融合的阳性率与甲状旁腺最大截面面积有关，病灶面积越大，检出率越高。但14枚平面显像阴性，病灶最大截面面积为3～4 cm2，该14枚甲状旁腺分别属于10例病例，其中平面显像发现1枚病灶3例，2枚病灶3例，3枚病灶3例，4枚病灶1例;12例病例SPECT/CT融合显像阴性，最大截面面积位于3～4 cm2，该12枚甲状旁腺分别属于9例病例，其中发现1枚病灶3例，2枚病灶3例，3枚病灶3例，4枚病灶2例。考虑显像阴性可能与该病例中病灶数目较多，影响其对于MIBI的摄取有关。数据表明99mTc-MIBI在多腺性疾病(multiple gland disease，MGD)的检测中敏感性较低。Pattou等［11］报道MIBI检测单发腺瘤敏感性为87%，然而对多腺性疾病(multiple gland disease，MGD)敏感性仅为55%。对MGD的敏感性低于单发病灶的原因目前还不是十分明确。

99mTc-MIBI双时相平面显像能够估测甲状旁腺功能及其增生的程度，是目前最简便、最常用的无创性的术前定位诊断SHPT病灶的有效方法。尽管平面显像已能获得足够多的信息，但结合SPECT/CT断层融合显像，可有效提高病变的阳性率，提供定位诊断［12-13］。尤其对于术后未愈及复发需再次手术的SHPT患者，SPECT/CT断层显像对于病灶的三维显示清晰，解剖定位更加准确，为手术治疗继发性甲旁亢可以提供更多证据。

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