喷他佐辛复合靶控丙泊酚用于老年人无痛胃镜检查术90例

董桂祥

(中国人民解放军第309医院麻醉科，北京 100091)

胃镜检查是临床消化系统疾病诊治最常用的方法，但是一种躯体性和心理性应激源，不仅给患者造成恐惧、痛苦，而且会引起血压升高、心率增加、心律失常等循环系统反应，严重者甚至诱发心肌梗死和心跳骤停[1]。老年患者多伴有心肺脑疾患，更为不利。故采用无痛胃镜检查方法减轻其应激反应甚为必要。目前，临床经常使用的药物为丙泊酚或丙泊酚配伍芬太尼等镇痛剂，效果明显。但丙泊酚单纯或联合用药均可能会显著抑制循环呼吸系统。喷他佐辛[2]是苯并吗啡烷的衍生物，为阿片受体部分激动剂，镇痛效果确切，不良反应少，临床应用广泛。靶控输注(TCI)是静脉麻醉的新方法，是以药代动力学和药效动力学为基础，根据药代动力学三室模型，以目标血浆浓度或效应室浓度来反馈控制麻醉深度的计算机输注系统，其优越性已为临床所证实[3-6]。笔者采用喷他佐辛复合TCI丙泊酚用于无痛胃镜检查术，并观察其应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

选取我院2013年5月至10月择期行无痛胃镜检查的老年患者90例，美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅲ级;年龄58～72岁，平均(65．2 ±8．7)岁;体重 56 ～75 kg，平均(63．9 ±7．1)kg;均排除失代偿期的心、脑、肺、肝、肾、神经系统及代谢疾病，排除乳剂过敏者、电解质紊乱及贫血者。随机分为3组，每组30例，C组行丙泊酚(乳剂，阿斯利康制药有限公司，批号为KF741，规格为200 mg/20 mL)麻醉;P1组行喷他佐辛(水针剂，双鹤药业制药有限公司，批号为G1306251，规格为30 mg/mL)、丙泊酚麻醉，为喷他佐辛1组;P2组行喷他佐辛、丙泊酚麻醉，为喷他佐辛2组。3组患者的性别、年龄、体重、基础病情况比较，无显著差异(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法

检查前禁饮、禁食8 h，口服利多卡因胶浆10 mL实施表面麻醉，在口咽部含漱数秒后咽下。全部患者用22号套管针开放右上肢静脉通路，缓慢输注复方氯化钠，连接TCI-Ⅰ型输注泵(北京思路高科技发展有限公司)。患者取左侧卧位，放置鼻导管吸氧管及牙垫。行心电图、指脉搏血氧饱和度(SpO2)、血压监测。选用Marsh药代动力学参数，采用血浆靶控[6]，将患者年龄、性别、身高、体重输入计算机。丙泊酚初始血浆靶浓度为2～3 mg/L。C组静脉滴注5 mL 0．9%氯化钠注射液后3 min TCI丙泊酚;P1组静脉注射喷他佐辛0．2 mg/kg 3 min后TCI丙泊酚;P2组静脉注射喷他佐辛0．4 mg/kg 3 min后TCI丙泊酚。如果1 min后意识还未消失，目标靶浓度增至4～5 mg/L。待改良清醒镇静评分(MOAA/S)为0分时开始检查。MOAA/S评分标准[7]:5分，用正常语调呼唤姓名反应灵敏;4分，用正常语调呼唤姓名反应迟钝;3分，大声呼唤或反复呼唤姓名才有反应;2分，对轻微的推动和振动有反应;1分，仅对疼痛刺激有反应(斜方肌部位挤压);0分，对疼痛刺激无反应。胃镜进入后如有体动反应，增加目标靶浓度直至体动反应消失，如无体动反应，则目标靶浓度逐步减至2～3 mg/L。检查结束停止输注。检查过程中，若血压下降超过基础值的30%或收缩压(SBP)低于 90 mmHg，以静脉注射 0．1 ～0．2 mg/kg 麻黄碱处理;心率(HR)下降超过30%或低于60次/分，给予阿托品0．005 ～0．01 mg/kg纠正。发生低氧血症(SpO2＜90%)时，行鼻导管吸氧，流量4 L/min;30 s内若不能改善，则加托下颌，直至面罩紧闭吸氧处理。

1．3 观察指标

记录麻醉前(T1)、MOAA/S评分为0分(T2)、插镜过咽喉时(T3)、检查结束时(T4)和苏醒时(T5)的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)和SpO2的变化;记录诱导时间(开始TCI至MOAA/S评分为0分)、胃镜操作时间、清醒时间(自停TCI给药至MOAA/S评分为4～5分)、离院时间(自清醒至离院)和丙泊酚总用量;观察并记录术中是否体动、呛咳、恶心呕吐、嗝逆等不良反应及呼吸抑制(SpO2＜90%)、低血压(SBP下降超过基础值的30%或低于90 mmHg)、心动过缓(HR下降超过30%或低于60次/分)等用药不良反应。

1．4 统计学处理

2 结果

结果见表1至表3。

表1 3组患者各时间点生命指标变化比较(，n=30)

表1 3组患者各时间点生命指标变化比较(，n=30)

注:与给药前比较，△P ＜0．05;与 C 组同时点比较，＊P ＜0．05。

指标SBP(mmHg)DBP(mmHg)HR(次 /分)T5 135．8 ± 15．3 136．4 ± 16．5 136．1 ± 15．8 88．3 ±11．9 89．2 ±11．7 85．2 ±10．2 81．2 ±11．5 82．7 ±11．2 81．6 ±12．4组别C组P1组P2组C组P1组P2组C组P1组P2组T1 138．4 ± 15．1 135．1 ± 16．8 136．9 ± 17．7 84．8 ±11．7 86．8 ±13．2 84．1 ±11．9 83．2 ±13．4 85．6 ±14．2 85．3 ±13．7 T2 118．3 ± 11．2△121．6 ± 11．6△132．6 ± 13．5＊69．8 ± 9．2△70．4 ± 9．5△82．6 ± 12．6＊67．3 ± 6．2△72．6 ± 8．2△82．7 ± 11．9＊T3 120．2 ±12．9△124．5 ±11．6△140．6 ±9．5＊72．4 ±12．5△72．6 ±10．5△85．2 ±11．4＊70．4 ±8．1△81．8 ±8．5 84．5 ±12．2＊T4 139．5 ± 16．3 133．1 ± 14．5 138．4 ± 15．5 86．2 ±12．1 87．5 ±11．1 86．2 ±11．9 84．8 ±11．2 81．4 ±10．8 83．6 ±10．3

表2 3组患者各项时间指标与总药量比较(，n=30)

表2 3组患者各项时间指标与总药量比较(，n=30)

注:与 C 组比较，△P ＜0．05。下表同。

组别C组P1组P2组诱导时间(s)98．3 ± 20．5 93．6 ± 18．0 82．7 ± 15．2△检查时间(min)6．2 ± 2．5 5．9 ± 2．2 6．1 ± 1．7清醒时间(min)8．2 ± 2．4 7．7 ± 2．1 5．3 ± 1．5△离院时间(min)19．8 ± 4．5 17．2 ± 4．3 11．5 ± 3．2△丙泊酚总用量(mg)128．8 ± 14．1 122．9 ± 13．7 103．4 ± 9．6△

表3 3组患者不良反应发生率比较[例(%)，n=30]

3 讨论

老年人身体各系统功能随年龄增加而下降，机体代偿能力降低，且多伴有心肺脑等重要脏器功能减退和器质性病变，如遇突然发生的血流动力学改变则耐受性差。麻醉药物在老年人体内代谢缓慢，且有蓄积的可能，从而使麻醉风险增加。所以，稳定老年患者麻醉期血流动力学和保证氧合的充足方可保障麻醉安全。TCI技术较单次间断给药方法更能提供给患者稳定的血流动力学，更适合老年人麻醉。

TCI是以药代动力学与药效动力学为基础，通过调节目标药物浓度控制麻醉深度的给药系统[7]，可根据操作需要随时调节麻醉深度。应用TCI丙泊酚能够有效地将药物浓度维持在相对恒定的水平，防止盲目单次给药造成血药浓度的锯齿样波动，保证术中较好的镇静、遗忘与合适的麻醉深度，使麻醉过程更平稳，循环和呼吸波动更低;还可预测患者的清醒时间。目前多采用TCI Marsh模型[7]，更适合中央室较小的中国人。老年患者血浆蛋白减少，血浆中游离药物相对增多，药物作用增强。另外，老年患者细胞外液少，血容量低，血管硬化，呼吸功能减退，呼吸、循环的代偿功能差，心血管自主神经调节能力下降。因此，本研究中初始丙泊酚TCI输注靶浓度设定为2～3 mg/L。

丙泊酚具有起效快、恢复迅速、作用时间短、不影响患者的时空定向力的优点，临床上常用于无痛胃镜检查，或配伍用镇痛剂，效果良好。但丙泊酚也有不足之处:丙泊酚对呼吸有抑制作用，使用后可出现低氧血症，严重的可引起呼吸暂停[1];丙泊酚对心肌和外周血管具有扩张作用，可引起血压下降和心率减慢，其不良反应与剂量有关，大剂量的丙泊酚对呼吸循环的抑制更加明显，也会相对延长患者的清醒时间。

喷他佐辛为苯吗啡烷类合成药[2]，属阿片受体激动-拮抗类镇痛药[1]。喷他佐辛选择性地激动κ受体，对σ受体也有一定的激动作用，而对μ受体则有一定程度的拮抗作用。激动κ受体的药物会产生脊髓镇痛、镇静和轻度的呼吸抑制作用，激动μ受体的药物会产生脊髓以上镇痛，引起呼吸抑制、胃肠蠕动减少、恶心呕吐、心率减慢和药物依赖性[2];喷他佐辛对μ受体具有拮抗作用，其镇痛强度较吗啡小，约为吗啡的1/3，但也可以起到良好的镇痛作用，且呼吸抑制作用低于吗啡，约为吗啡的1/2。增加剂量其镇痛和呼吸抑制作用并不成比例增加。成年人应用喷他佐辛所引起的呼吸抑制较少见。其对心血管有影响，可使血压增高，心率增快。喷他佐辛与丙泊酚合用可以弥补后者的麻醉镇痛不足的缺点，使术中麻醉效果更为满意。因此，喷他佐辛越来越多地应用于临床侵入性诊疗操作中，由于其较高的安全性，在无痛技术中开始逐步替代吗啡和芬太尼[8-11]。

本试验中喷他佐辛静脉注射后2～3 min血浆浓度达高峰，因此，在给药3 min后TCI丙泊酚。试验结果显示，0．4 mg/kg喷他佐辛与异丙酚合用后可显著减少异丙酚用量，术毕清醒较快(P＜0．05);P2组在MOAA/S评分为0分时和胃镜通过咽喉时SBP，DBP及HR波动不大，这是因为喷他佐辛具有可使血压增高、心率增快的作用[2]。术中低氧血症较对照组显著减低(P＜0．05)，未发生低血压、心动过缓，说明该组药物组合较安全。P2组总不良反应发生率为10．00%显著低于对照组的86．67%，保证了检查的顺利进行。对照组中SBP，DBP及HR在MOAA/S评分为0分时和胃镜通过咽喉时较麻醉前均显著降低(P＜0．05)，低氧血症发生率为20．00%。这表明对于老年人，TCI丙泊酚仍可较大程度抑制血液循环、呼吸系统，可能造成不良后果。因此，有必要联合其他药物，以减少丙泊酚的用量，维持血流动力学稳定，减少药物不良反应。

本试验结果表明，喷他左辛0．4 mg/kg和初始TCI丙泊酚2～3 mg/L的药物组合能有效抑制患者的应激反应，且镇痛效果良好，可减少丙泊酚的用量，用于无痛胃镜检查术更适合，更安全。

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