肠外营养液的安全管理

庄建荣，陈 清，黄虹虹，甘惠贞

(中国人民解放军第180医院药学科，福建 泉州 362000)

全胃肠外营养液(TPN)主要由葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、维生素、电解质和微量元素等制剂混合配制而成，能为患者提供良好的营养，有助于患者渡过疾病危险期，促进患者康复，临床主要用于不能通过胃肠道摄取营养物质的危重患者。全胃肠外营养目前已成为临床医疗工作中不可缺少的治疗方法之一。由于TPN的处方特殊，多种药物混合时可能会发生相互作用，因此在配制药物时必须严格审核处方的合理性，注意药物配伍禁忌、溶解度和各营养物质之间的相容性等，制订合理的配制程序，保证制剂质量。我院自2009年实施静脉用药集中配置以来，肠外营养液已全部由静脉用药调配中心集中配置，取得了较好的临床效果。现就我院肠外营养液的安全管理工作实践及经验介绍如下。

1 TPN的配置流程

我院静脉用药调配中心的TPN配置工作流程见图1。

图1 TPN配置工作流程图

2 TPN的安全管理

2.1 药师审方

TPN处方由医生开出，经护士查对无误后，通过电脑输送到静脉用药调配中心，由药师审方，检查输液各组分间的相容性、稳定性、配伍禁忌、合理性，确认后打印标签。审方要点:TPN(1 L)含 10%NaCl 60 mL(3 g)，10%KCl 30 mL(3 g)，25%MgSO43 mL，多种微量元素10 mL，10%葡萄糖酸钙5 mL，注射用脂溶性维生素10 mL(1支)，水溶性维生素注射液10 mL(1支)，能量、蛋白质[1]。处方组成不合理的常见问题有非蛋白热卡不够、含氮量不够及糖、脂比例不合适;部分医嘱未提交过来而导致药品少加进去，无机磷与Mg2+及Ca2+易形成沉淀，采用有机磷制剂如格列福斯可避免沉淀[2];每1 L TPN中10%KCl及10%NaCl分别超过30 mL和60 mL，可能导致脂肪乳破乳[3]。笔者认为，造成处方组成不合理，既有临床医生不细心的原因，也有能量计算比较复杂的原因。

2.2 调配与核对

打印汇总单，再按标签来调剂单个医嘱。认真调剂后核对、拆包。每张标签手写1张该患者的信息，以便留样时使用。依照批次汇总单调剂，可及时发现错误。

2.3 配置仓内快速审方

依据打印的标签，按药名、规格、剂量等相关信息逐一摆药。为确保药品调剂质量，防止差错事故发生，应对已经摆好的药物一一进行核对，核对无误后再贴标签。如发现医嘱有问题，应立即让审方药师与临床医生沟通，确认是否因病情需要而这样用药，否则紧急联系医生修改处方，暂时无法联系医生时应拒绝调配和传递出仓[4]。

2.4 操作规程

配置TPN时的操作规程为:核对所调剂药品是否与输液标签上药品是否一致;选择适宜的营养袋，检查并关闭输液治疗口;75%乙醇消毒西林口和安瓿颈[5];将多种微量元素优先加入氨基酸注射液;电解质(如K+等)优先加入氨基酸注射液中，也可加入葡萄糖注射液中，充分混匀，避免局部浓度过高[6];将丙氨酰谷氨酰胺、门冬氨酸鸟氨酸、精氨酸、谷氨酸钠、乙酰谷酰胺加入氨基酸注射液中;将胰岛素、磷制剂(格列福斯、复合磷酸氢钾)加入葡萄糖注射液中;水溶性维生素需先用脂溶性溶液溶解后加入脂肪乳中;其余成分如复方维生素B4、辅酶A、复合辅酶、三磷酸腺苷二钠氯化镁、三磷酸腺苷、二丁酰环磷腺苷钙等优先加入葡萄糖注射液中，也可加入氨基酸注射液中;将氨基酸注射液和葡萄糖注射液输入袋内进行混合，最后输入脂肪乳进行混合;混合完毕后，排气，保留约20 cm输液管道留样，锁紧静脉营养输液袋输入口，盖帽，然后翻转全静脉营养袋，使里面各组分充分混匀并挤压静脉营养输液袋，观察是否有液体渗出;核对输液标签上药品是否与空安瓿、空西林瓶一致，然后签章或签名。严格按照TPN配置操作规程进行配制，可保证药物质量[7]。配置好的TPN由工人送到各临床科室，护士再次核对，最后给患者用药。

2.5 质检与留样

在加入脂肪乳之前，应于明亮灯光下快速检视溶液的沉淀、浑浊、异物和可见颗粒情况。对于配置后的成品，以裸眼检查均匀度、静置后是否分层等。留取样品，置4～8℃冰箱保留48 h，以便临床报告TPN问题时，核查成品质量。2 d后，若临床无TPN输液反应报告，则可将留样丢弃。

2.6 用药反馈

药师定期深入临床科室了解用药情况，调查存在和待解决的问题，以不断改进和完善质量管理工作。

3 管理效果

自2009年始，我院静脉用药调配中心配制的1 000余袋肠外营养液，合格率为100%，至今未出现任何用药不良事件报告，赢得了临床医生与患者的信赖与支持。我院静脉用药调配中心目前施行TPN质量管理与控制，能够从根本上保证配置TPN成品的安全性、稳定性、有效性，真正致力于为患者提供安全、有效、高品质的治疗药物。

[1]蔡卫民，袁克俭．静脉药物配置中心使用手册[M]．北京:中国医药科技出版社，2005:112．

[2]谢晓峰，周 岚，吴宜文．肠外营养液的配置体会[J]．实用临床医药杂志:护理版，2007，3(3):9．

[3]张嵊鹏，姜德春．肠外营养液配置不合理处方中影响破乳因素分析[J]．中国药物与临床，2011，11(11):1 297-1 298．

[4]郑 越．全肠外营养液临床配制稳定性的评价[J]．中国药业，2011，20(24):58-61．

[5]王 飙，王锦宏．静脉药物配置中心的水平层流工作台[J]．上海护理，2006，6(4):70-71．

[6]常成方，党宏伟，刘 成．全肠外营养液集中配制管理的体会[J]．山西医药杂志，2010，39(10):1 022-1 023．

[7]王卫东，张振霞．全胃肠外静脉营养液的配置与质量探讨[J]．西北药学杂志，2009，24(6):476-477．