胸科医院2013年第一季度出院带药处方点评与分析

王 芳

(江苏省南京市胸科医院药剂科，江苏 南京 210029)

2007年5月1日，卫生部颁布了《处方管理办法》，对处方管理、处方权、处方开具等作出了详细的规定和要求，其中明确指出医院应建立处方点评制度。2010年2月10日，卫生部正式印发了《医院处方点评管理规范(试行)》，对处方点评作出了具体规定。根据《处方管理办法》和《医院处方点评管理规范(试行)》的要求，我院结合实际工作，建立了适合我院的处方点评制度。该制度的建立，一方面可以起到促进我院的规范用药，防范潜在的用药失误，优化药品品种结构，改善医患关系，提高医疗品质;另一方面可以提高药物治疗的安全性、有效性和经济性，增强医生和药师合理用药的意识和水平[1－2]。

1 资料和方法

资料来源于我院2013年1月至3月出院带药的用药处方5 098张。根据我院处方点评相关规定和指标，在药剂科领导的主持下，由本院处方点评专家组成员进行审核和评议，逐一查阅处方，将调查内容填写在设置的专用表格(处方点评用药表)中，进行统计分析[2－4]。

2 结果与分析

2．1 统计结果

结果见表1和表2。

2．2 分析

2．2．1 处方基本指标分析

我院平均用药品种数为3．50种，符合《处方管理办法》中每张处方不得超过5种药品的规定。抗菌药物使用率在2013年第一季度平均超过20%，略超出《抗菌药物临床应用管理办法》中规定的“抗菌药物处方不得超过20%”的标准。应开展抗菌药物合理使用的培训，不断强化医师合理用药的意识，努力符合《抗菌药物临床应用管理办法》中的相关规定。注射剂在出院带药时使用率较低，由于一些患者存在认识误区，认为输液治疗好得快，主动要求医师为其开具注射药品，我院此前加强了医师合理用药宣传教育工作，使得该项指标得到了很好的控制。药品通用名的使用情况明显好转，医师逐渐改掉写药品商品名的习惯，通用名处方比例大幅提升。基本药物使用率不高，要加强基本药物的相关政策宣传，降低患者的药品费用。

2．2．2 不合格处方分析

临床诊断未写或书写不全:处方内容缺项是处方不规范的常见现象，尤以诊断不写最多见。医师通常认为，处方的重点是正文，即用药内容，且部分医师认为漏写诊断与合理用药关系不大，思想上不够重视、责任心不强，属于习惯性“漏”;另一种情况是，医师考虑到患者的隐私权，故意不填诊断项。若属后这种情况，尚不违背《处方管理办法》，可视为合格处方，但最好以适当的形式体现“特殊情况”。处方诊断书写不全，药师在审核、调配处方时会有疑问，给药师审核处方用药安全性、适宜性等带来了一定的困难。

医师未签名只盖章或只签名不盖章或未签名盖章:根据《处方管理办法》，医生在书写处方完毕后，必须签名并盖章。但在实际工作中，常发现在处方后记中，有些医师只盖章不签字，这与患者较多、医师工作量大有关。建议我院加大教育宣传力度，进一步提高处方合格率。

规定必须做皮肤过敏试验(皮试)的药品，医师未注明过敏试验及结果的判定:这种情况最多。目前，阿莫西林克拉维酸钾作为抗结核病二线用药，住院期间一直常规使用。一般结核科患者出院时，医师均会开具阿莫西林克拉维酸钾(安奇)，但往往会忘记加盖皮试阴性章，导致药师发药时判定其为不合格处方。

表1 5 098张处方基本指标情况

表2 80张不合格处方不合理用药情况

处方用药与临床诊断不相符:处方用药必须与临床诊断相符。但我院处方存在一些不合规定的现象，如诊断为肺结核，开强力枇杷露、日夜百服宁、头孢丙烯分散片;诊断为高血压，处方阿卡波糖;诊断为肺癌，处方盐酸二甲双胍片;诊断为咳血，处方阿卡波糖片、格列齐特缓释片等糖尿病用药;诊断为肺部感染，处方苯磺酸氨氯地平(络活喜)、银杏叶片等。这种情况可能与患者主动要求购药有关。另外的可能是，有些糖尿病、高血压等慢性病患者来我院开药，造成了处方用药与临床诊断没有关联。这就需要医生开药时应询问患者的病史，准确书写临床诊断。

药品剂量、用法不适宜:由于医师疏忽及习惯造成的处方剂量、用法书写不规范较常见。如患者女，40岁，诊断为“急性气管炎”，过敏试验阴性，无头孢类抗菌药物过敏史，用药为“头孢地尼胶囊，0．1 g×6 粒 /0．1 g，bid”。此处方属于用法、用量不适宜，头孢地尼血浆半衰期为1 h，成人常用量为0．05～0．1 g，每8 h给药1次。又如患者男，77岁，诊断为“慢性阻塞性肺气肿”，用药为“茶碱缓释胶囊，0．1 g×24 粒 /0．1 g，tid”。茶碱缓释胶囊为缓释制剂，半衰期为 12 h，成人常用量为 0．1～0．2 g，每 12 h给药1次。药品剂量、用法不适宜在不合格处方中所占比例不大，其主要原因有，医师缺乏药代动力学知识，以及对药物相互作用了解不够;医师不熟悉特殊人群禁用药物及药品的不良反应;医师不清楚药品适合的溶剂或专用溶剂。

剂型与给药途径选用不合理:选用剂型与给药途径，是开具处方的关键因素之一。在实践中，常遇到极个别医师将剂型与给药途径书写错误。如外用药创口贴，在用法上写“口服”。该类问题可能是由于医生平时工作繁忙，开具处方时思想麻痹大意、态度不端正，可以通过加强宣传教育加以纠正。

重复给药:较为普遍，在不合格处方中占较大比例。如患者男，45岁，诊断为“冠心病”，同一处方上既有硝酸异山梨酯又有单硝酸异山梨酯。这两种药均属于硝酸酯类抗心绞痛药物，药理作用相似，无需同时使用。又如患者女，65岁，诊断为“高血压”，处方即有安博维((厄贝沙坦片)又有安博诺(厄贝沙坦氧氯塞嗪片)。这两种药的成分有重复(都含有厄贝沙坦)，有可能会使厄贝沙坦血药浓度超标。同类药品的重复使用，不仅会造成医药资源的浪费，也易引起毒性增加而导致不良反应甚至更严重的后果。

潜在的药物相互作用和配伍禁忌:潜在有临床意义的药物相互作用和配伍禁忌现象较普遍。如处方双岐杆菌三联活菌胶囊(培菲康)+抗菌药物头孢克洛胶囊，餐后服用。前者为活菌制剂，服用后通过调整正常菌群而发挥药理作用，若联用抗菌药物，会失去应有的作用。若确需联用，这两种药物要分开服用且至少要间隔2 h。又如处方青霉素钠针+利巴韦林注射剂在同一输液瓶中静脉滴注。因两药之间存在滴速矛盾，青霉素要求快速静脉滴注以防降解而降效和发生不良反应，而利巴韦林快速静脉滴注会导致心肌损害等不良反应，两药应分开使用。由于医师受专业知识限制，较少关注药物的药代动力学特点及药物间的相互作用，容易导致药物的重复使用、配伍禁忌。因此，药师应充分发挥临床把关作用，严把处方审核关。

未使用药品规范名称处方:规范的处方书写，要求医师开具处方时应使用药品通用名。有些药品通用名长且难以记忆，由于多年的书写习惯，一些医师尤其是年龄较大的医师处方时只写商品名而漏写通用名。如将“单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液”写成“申捷”“复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊”写成“新康泰克”。

处方用量超限:无特殊情况下，门诊处方超过7 d用量，急诊处方超过3 d用量，或慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由。按照我院《处方管理办法》规定，所有药品处方不允许超过1个月的用量。医师为了方便而开具整包装的药品，往往会出现超量处方。如结核病治疗药物，因需按疗程长期服用而造成处方超量尚不违反《点评管理办法》，但因抗生素超量而出现的不合格处方比较常见。又如临床诊断为肺部感染，处方开具“头孢丙烯分散片0．25 g×6片×10盒，用法每日2次”，医师未在剂量处注明理由和签名。此类现象还常见于心内科出院带药处方中。心内科常规应用利尿剂，如呋塞米和螺内酯等，由于利尿剂都是100片包装，有些医师由于怕麻烦而习惯性地开具整瓶(即100粒)，造成处方不合格。

特殊管理药品处方不合规定:开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定。抽查处方中，发现用普通处方代替“精二”处方2张，第二类精神药品处方超过7 d量1张，麻醉药品未用麻醉专用处方有1张。根据《处方管理办法》，必须将第二类精神药品用“精二”处方开具，麻醉药品必须使用红色的麻醉专用处方开具，第二类精神药品一般每张处方不得超过7 d常用量。医师应严格执行此规定，以免造成精神药品滥用和监管困难，引发社会危害。

抗菌药物处方违规:根据《抗菌药物临床应用指导原则》相关规定，确认有细菌感染时才可酌情使用抗菌药物。医生选择抗菌药物时，应根据治疗指南或专家共识或规范及有关管理规定，循证医药学证据。如诊断为“上呼吸道感染”，就是“普通感冒”，无需使用抗菌药物，除非有白细胞升高、咽部脓苔、咳黄痰和流鼻涕等细菌感染证据。可根据当地流行病学史和经验用药，可选用口服青霉素、第1代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类抗菌药物，不一定非要使用第3代头孢菌素。我院第3代头孢菌素有头孢地尼胶囊和头孢地尼分散片，按照我院《处方管理办法》，只有主治医师以上职称才有资格开具此类抗生素。但经常发现住院医师开具此药，该类处方被判定为不合格处方，需要上级医师签字盖章后方可调配发药。

3 讨论

处方是患者用药的书面凭证，直接关系到患者的治疗效果，应符合全面、完整、准确、有效的基本要求;其次，处方也具有法律效应，对医、药、护人员也具有重要意义。不合理用药的原因是多方面的:由于我院采用电子处方打印系统，医生开电子处方时稍有疏忽按错键，就会导致处方用法用量错误或缺失;由于医生的专业知识局限，较少关注药物的药代动力学特点及药物间的相互作用，易导致药物的重复使用、配伍禁忌的出现等;药房调剂人员对不合理处方的判断能力有限，未能严把处方审查关;另外，医院电子处方系统的不完善，如不能书写多个临床诊断等，也易导致对处方的判断出现偏差。

不合理用药处方直接威胁到患者的安全用药，直接或间接地为临床用药安全带来巨大的隐患[5－6]。本次调查结果表明，我院用法用量不适宜处方占不合格处方较大比例，其次是有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌、重复给药现象。这与文献报道的结果基本一致[7－8]。合理用药是每个医师的职责，医师都应具有强烈的责任感、良好的职业道德。医师在使用药物时，应根据患者的病情做到选药正确、配伍用药合理、剂量恰当及给药途径适宜，以便充分发挥药物的疗效，尽量减少或避免药品不良反应。医院应把处方的质量控制作为提高医疗质量的一个重要环节，纳入到医疗质量管理的日常工作中。药房是患者安全用药的最后一道关卡，药师要改变简单调配处方的传统模式，应严格按照“四查十对”审核处方、调剂处方;注重提高和加强自身的药学知识，重视药物的合理应用;遇到潜在的或实际的不合理用药，要及时和医生沟通，并做好记录。

处方点评制度是一项对国家、医师、药师和患者都有利的制度，也是提高药事管理水平的手段。医院应通过授予药师考评权，对发现的不合理用药问题及时点评与分析、定期公示、提出合理建议，从而加强对医师处方用药合理性的干预和警示，提高医疗质量，使医院的药品管理、处方开具和调剂以及医疗费用控制等更加合理、规范，并逐步建立起医院合理用药管理的长效机制。随着处方点评工作的深入，应逐步建立合理的高级目标以及实施步骤，从而进一步完善医院处方点评制度。

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