肝脏局灶性炎性病变超声造影误诊分析

严燕琼 谢晓燕 郑荣琴 李安华 罗葆明

1.佛山市顺德区乐从医院超声科，广东 佛山 528315；2.中山大学附属第一医院超声科，广东 中山 510080；3.中山大学附属第三医院超声科， 广东 中山 510630；4.中山大学附属肿瘤医院超声科，广东 中山 510080；5.中山大学孙逸仙纪念医院超声科，广东 中山 510120

目前，超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）技术在我国迅猛发展，广泛应用于临床，成为评估肝脏病变的重要手段之一。但肝脏局灶性病变尤其是肝脏局灶性炎性病变的超声造影表现常有重叠，易造成误诊，同时还存在各种不确定因素而影响超声造影诊断的准确率。因此，本研究针对肝脏局灶性炎性病变的误诊进行回顾性分析，旨在提高CEUS对肝脏局灶性炎性病变诊断的准确率。

1 资料和方法

1.1 研究对象

对2004年3月—2008年12月中山大学附属第一医院、中山大学孙逸仙纪念医院、中山大学附属第三医院、中山大学附属肿瘤医院进行超声造影且最后经病理确诊为肝脏局灶性炎性病变的68例患者进行回顾性分析，其中男46例、女22例；年龄22～80岁，平均（48.5±14.9）岁，中位年龄50岁。

1.2 仪器和方法

采用SIEMENS公司Acuson Sequoia 512彩色多普勒超声仪，4V1凸阵变频探头，频率2.0～5.0 MHz，配备对比脉冲序列（contrast pulse sequencing，CPS），机械指数（mechanical index，MI）为0.17～0.20；百胜公司ESAOTE Technos MPX DU 8彩色多普勒超声仪，CA430E探头，频率3.5 MHz，配备低声压实时灰阶造影匹配成像（contrast-tuned imaging，CnTI）技术，MI为0.06～0.08；阿洛卡公司α10 彩色多普勒超声仪，UST-9130探头，频率3.5 MHz，配备谐波双幅技术（contrast harmonic dual monitor techique，CHM），MI为0.07～0.12；TOSHIBA公司Aplio 彩色多普勒超声仪，PST-25AT探头，频率3.5 MHz，配备脉冲减影谐波成像（pulse subtraction harmonic contrast imaging，PS-CHI）技术，MI＜0.1；GE公司Logiq 9 彩色多普勒超声仪，频率3.5 MHz，配备编码相位反转技术（coded phase inversion mode，CPI），MI为0.08～0.2；PHILIPS公司iU22彩色多普勒超声仪器，探头频率2～5 MHz，MI为0.07～0.09。造影剂采用SonoVue，剂量为2.0～2.4 mL/次，注入造影剂后连续实时观察6 min并存储图像。

2 结果

2.1 炎性结节病理分类及CEUS表现

68例肝脏局灶性炎性病变中，24例肝脓肿、5例炎性假瘤、2例肉芽肿、37例其他局灶性炎症。CEUS显示动脉期以高增强为主，占61.8%(42/68)；门静脉期及延迟期以低增强为主，占75.0%（51/68）、80.9%（55/68），假阳性病例25.0%（17/68）。

2.2 肝脓肿CEUS的假阳性表现

24例肝脓肿中，CEUS诊断假阳性3例，包括肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC） 1例、转移性肝癌（metastatic liver carcinoma，MLC）2例，均表现为动脉期高增强，门静脉期及延迟期低增强，且2例误诊为MLC的病例表现为造影剂“快进快出”。

2.3 炎性假瘤的CEUS表现

5例炎性假瘤中，CEUS正确诊断1例呈动脉期高增强，门静脉期及延迟期呈等增强；其余4例延迟期呈低增强而误诊。2例假阳性病例均误诊为HCC，其中1例为动脉期高增强，门静脉期及延迟期低增强；另1例为动脉期等增强，门静脉期及延迟期低增强。1例性质待定，表现为动脉期及门静脉期高增强，延迟期呈低增强。1例诊断为不典型血管瘤，其CEUS表现为动脉期等增强，门静脉期及延迟期呈低增强。

2.4 肝肉芽肿的CEUS表现

2例肝肉芽肿均误诊为恶性病变。1例CEUS动脉期高增强，门静脉期及延迟期低增强而误诊为HCC；另1例三期低增强而误诊为MLC。

2.5 其他炎性结节假阳性病例的CEUS表现

37例其他炎性结节中，假阳性10例，均为动脉期高增强，门静脉期及延迟期低增强而误诊为HCC 6例、MLC 3例、恶性淋巴瘤1例。

3 讨论

本研究68例肝脏局灶性炎性病变中，CEUS呈动脉期以高增强为主，占61.8%(42/68)，门静期及延迟期以低增强为主，占75.0%（51/68）、80.9%（55/68）（图1）。欧洲指南提到，在延迟相所有实质性恶性病变均表现为低增强（比周围肝组织弱），到目前为止无一例外[1]。然而本组结果显示在延迟相有80.9%的炎性病灶为低增强，呈恶性病变的增强模式，出现17例假阳性。有文献提出肝脓肿周围肝实质即使在无明显炎症的情况下，小门静脉周围也有炎性细胞浸润，导致肝动脉代偿灌注，门静脉血流减少。而恶性病灶以肝动脉供血为主，导致炎性病灶，CEUS表现与肝脏恶性局灶性病变相似；动脉期出现高增强后，门静脉期及延迟期出现消退[2]。刘广健等[3]认为，依据初步经验及部分文献报道，欧洲指南所描述的在门静脉期和延迟期良性病变仍持续增强，而恶性病变表现为造影剂微泡清除，上述标准用于炎性病变并不确切。虽然肝脓肿多数具有明显增强消退倾向，类似恶性病变的增强模式，但肝脓肿具有一些其他病变不具备的特征性表现，如病变内部分分隔样或蜂房样增强和动脉早期具备肝组织楔状增强。患者发热、腹痛、白细胞升高等临床表现能提供强有力的辅助证据，即肝穿刺抽到脓液可获确诊。本研究24例肝脓肿中，15例有典型临床症状，如出现发热、右上腹痛等；但只有13例CEUS准确诊断。结果提示，如能将CEUS与临床结合进行综合分析，可提高肝脓肿的诊断准确率。

本研究的5例炎性假瘤中，1例门静脉期及延迟期呈等增强而正确诊断；其余4例延迟期呈低增强而误诊，其中1例为性质待定、2例误诊为恶性病变、1例误诊为不典型血管瘤。炎性假瘤可发生在任何年龄，中年多见，男女均可发病。其发生机制大多认为与细菌感染和免疫反应有关[4]，而魏凌琳等认为炎性假瘤是一种以纤维组织增生伴大量炎性细胞浸润的增生性良性病变[5]。肝脏炎性假瘤在临床和影像学上缺乏特异性表现，定性诊断较困难，术前常被误诊为肝恶性肿瘤。王知力等研究的21例CEUS检查误诊病例中，5例病理诊断为炎性假瘤，其中4例误诊为MLC、1例误诊为恶性淋巴瘤。其超声造影表现为动脉期迅速增强，但造影剂退出早于周围肝实质，门静脉及实质期表现为低回声，很难与恶性肿瘤鉴别。作者提出炎性假瘤的CEUS表现诊断确实有一定困难，但如果见到类似恶性肿瘤的CEUS图像而临床不支持时，要考虑炎性假瘤的可能[6]。

肉芽肿发生率低，有文献认为肉芽肿表现为全时相呈低回声可能与病灶内部正常血管结构破坏，血供缺乏有关[7]。本研究中2例肝肉芽肿均误诊为恶性病变，1例CEUS动脉期为高增强，门静脉期及延迟期为低增强，且肿瘤体积巨大直径达19.6 cm，因此误诊为巨块型肝癌；而另1例三期为低增强而误诊为MLC。

此外，在37例其他炎性结节中，3例炎性病变因有恶性肿瘤病史，但无炎性病变临床表现而误诊为MLC。提示有恶性肿瘤病史患者伴有无症状炎症性病变时，两者CEUS表现相似，易导致误诊。

本研究显示，肝脏局灶性炎性病变超声造影表现多样，且缺乏特异性表现，大部分呈恶性病变CEUS表现，易造成假阳性。结合下列要点，对炎性病变的鉴别诊断有一定帮助：①大部分炎性病变CEUS虽然呈恶性增强模式表现，但由于没有肿瘤血管，因此CEUS时注意观察病灶内是否有肿瘤血管显影有一定帮助。②肝脓肿一般有较明显的临床症状，如发热、腹痛、白细胞升高等，诊断结合临床表现和实验室检查综合分析，可提高准确率[8]。③肝脏局灶性炎性病变存在许多不确定因素，CEUS在诊断肝脏局灶性炎性病变中或多或少会存在一些先入为主、主观臆断的现象，这也是导致判断偏离疾病本质的因素之一。④肝脏局灶性炎性病变临床表现形式不一，缺乏特征性。CEUS在判断肝脏局灶性炎性病变时，应尽其所能地追索一些能反映疾病本质的资料，通过CEUS表现与患者整体情况进行综合分析，尽量避免“只见树木，不见森林”的现象。透过现象看本质、局部与整体相结合，从实践及误诊中得到教益，有助于提高CEUS诊断肝脏局灶性炎性病变的准确率。

本研究的初步经验及部分文献结果显示，要提高肝脏局灶性炎性病变的CEUS诊断准确率，需CEUS诊断标准不断完善，并详细询问病史，全面、周密、整体的诊断思维是有效方法。

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[5]魏凌琳, 陈晓宇, 叶真.超声造影误诊肝脏局灶病变原因分析 [J].中国医学影像技术, 2011, 27(4): 787-790.

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