不同血糖控制目标对腹部手术后重症应激性高血糖影响的对照研究

2014-11-06陈阿苏周智广

中国现代医生 2014年27期

陈阿苏　周智广

[摘要] 目的探讨不同血糖控制目标对腹部术后重症应激性高血糖影响。方法选择开腹部术后发生应激性高血糖患者76例，随机分为A组和B组，每组38例，A组和B组分别以（7.8～10.0） mmol/L和（4.5～8.3） mmol/L作为血糖控制目标，采用相同胰岛素干预方案，对比两组血糖达标时间、生化指标、血糖控制不良反应、并发症、住院时间。结果 A组和B组血糖控制达标时间比较，差异有统计学意义（P<0.05），A组在术后72 h内血糖均逐渐降至正常范围内，A组降钙素原和C反应蛋白值显著低于B组（P<0.05），两组均未发生高渗性昏迷，A组低血糖和严重低血糖发生率显著低于B组（P<0.05），两组均无死亡病例，两组切口感染、腹腔感染、肺部感染、败血症及住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论腹部手术后应激性高血糖患者血糖控制在（7.8～10.0） mmol/L范围更有利于减轻患者术后机体免疫系统应激反应，降低低血糖发生率，并不增加术后感染发生，具有良好的术后获益和安全性。

[关键词] 应激性高血糖；腹部手术；血糖控制；应激反应

[中图分类号] R587.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）27-0144-04

[Abstract] Objective To explore the different stress hyperglycemia blood sugar control target of the impact of severe abdominal surgery. Methods Chose open abdominal postoperative stress hyperglycemia 76 patients were randomly divided into group A and group B， each of 38 cases， A and B， respectively， to 7.8～10.0 mmol/L or 5.6～8.3 mmol/L as glycemic control targets， used the same insulin intervention programs， compared two groups of blood glucose time， biochemical parameters， glycemic control adverse reactions， complications， length of hospital stay. Results A group and B group blood sugar control standard time， the differences were statistically significant（P<0.05）， A group within 72h after surgery were gradually reduced blood sugar within normal range， A group of procalcitonin and C-reactive protein values were significantly lower than group B（P<0.05）， the two groups did not occur hyperosmolar coma ， A group of hypoglycemia and severe hypoglycemia were significantly lower than group B（P<0.05）， were no deaths ， wound infection， abdominal infections， lung infections， sepsis， incidence of death and hospitalization time ， the differences were not statistically significant（P>0.05）. Conclusion Abdominal surgery in patients with stress hyperglycemia blood sugar control in 6.0～10.0 mmol/L range were more conducive to the body's immune system to reduce postoperative stress response， reduce the incidence of hypoglycemia， does not increase postoperative infection， with good postoperative benefit and safety.

[Key words] Stress hyperglycemia ； Abdominal surgery ； Glycemic control ； Stress response

应激反应是重大创伤对机体产生的刺激引起的一系列非特异性病理生理反应，手术是明确的应激反应刺激源，血糖是重要的应激反应指标，无糖尿病史患者仍可能在术中或术后出现应激性高血糖，即2次以上随机血糖≥11.1 mmol/L[1]。血糖升高或波动对患者术后恢复有不良影响，可能促进机体神经系统、内分泌系统、免疫系统等各系统应激状态，增加术后并发症发生率。目前术后血糖控制的目标仍未定论，其中（7.8～10.0） mmol/L 和（4.5～8.3） mmol/L 是获得较多研究支持的目标范围，2010年版中国指南中推荐前者[2]，而美国波特兰标准则推荐后者[3]，但均针对有糖尿病史的患者，对应激性高血糖术后血糖控制目标并未明确推荐。本研究对以上两种血糖控制目标对临床患者的影响进行对照研究，旨在为临床处理应激性高血糖提供参考。endprint

1对象与方法

1.1研究对象

选择2012年2月～2013年12月于我院进行开腹腹部术后发生应激性高血糖患者，纳入标准：年龄≥18岁；均为住院择期手术；术后12 h血糖检测2次及2次以上随机（间隔≥2 h）血糖≥11.1 mmol/L[1]；术前空腹血糖<6.1 mmol/L，糖化血红蛋白<6.5%，并排除糖尿病史。排除标准：近3个月接受过糖皮质激素或免疫抑制剂治疗；恶性肿瘤远处转移；预计生存期>3个月；合并其他内分泌系统疾病。共纳入76例患者，男44例，女32例，年龄27～65岁，平均（45.34±11.23）岁，胆石症47例，重症胆管炎24例，胰头癌2例，肝癌3例。按随机数字表法分为A组和B组，每组38例，两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2方法

所有患者术后均进行常规监护、吸氧、抗感染、胃肠减压、营养支持等常规处理，凡需输注含糖液体均按4 g葡萄糖需加1U胰岛素。A组血糖控制目标：根据中国糖尿病防治指南术后血糖控制目标为随机血糖（7.8～10.0） mmol/L。B组血糖控制目标：根据美国波特兰标准术后血糖控制目标为随机血糖（4.5～8.3） mmol/L。两组血糖控制方法相同：给予50 U胰岛素+生理盐水配置成50 mL溶液，采用微量泵静脉输注，根据患者血糖范围采用不同的输注速度，并配合胰岛素静脉推注；初始血糖值（11.1～13.3） mmol/L，无需静脉推注胰岛素，胰岛素静脉输注速度为（1.5～2） U/h，每30分钟测1次血糖，下降值若>2.2 mmol/L可维持速度，若≤2.2 mmol/L则静脉输注增加1 U/h；初始血糖值13.4～16.7 mmol/L，胰岛素静脉推注（4～6） U+静脉输注速度为（2.5～3） U/h，每30分钟测1次血糖，下降值若>2.8 mmol/L可维持速度，若≤2.8 mmol/L则静脉输注增加2U/h；初始血糖值>16.8 mmol/L，胰岛素静脉推注8～12U+静脉输注速度为（5～6.5） U/h，每30分钟测1次血糖，下降值若>5.6 mmol/L可维持速度，若≤5.6 mmol/L则静脉输注速度为此前2倍；若3次复查测血糖均无明显下降则应遵医嘱增加胰岛素推注并调节输注速度[3-5]。两组血糖达标后可停用胰岛素输注，A组继续输液采用糖液体均按4 g葡萄糖需加1U胰岛素方案至血糖降至正常范围内，每2小时监测1次血糖。

1.3观察指标

血糖达标时间、术后24 h生化指标（白细胞计数、中性粒细胞计数、降钙素原、C反应蛋白）、血糖控制不良反应（低血糖、严重低血糖、高渗性昏迷）、并发症（切口感染、腹腔感染、肺部感染、败血症、死亡）、住院时间。

1.4统计学处理

采用SPSS18.0统计学软件进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用均数±标准差表示，正态分布数据进行t检验，非正态分布数据采用非参数检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者血糖控制达标时间及生化指标比较

A组和B组分别将血糖控制在（8.34±1.25）mmol/L和（6.23±1.13）mmol/L，差异有统计学意义（t=3.212，P<0.05）。两组血糖控制达标时间比较，差异有统计学意义（P<0.05），A组在术后72 h内血糖均逐渐降至正常范围内，时间（48.29±12.53）h，A组和B组术后24 h白细胞计数和中性粒细胞计数比较，差异无统计学意义（P>0.05），但A组降钙素原和C反应蛋白值显著低于B组（P<0.05），见表2。

3讨论

开腹手术患者在围手术期均处于高度的应激状态，尤其在术中及术后伴随手术造成机体创伤则促使下丘脑-垂体-肾上腺轴呈现过度兴奋，而血糖是应激反应敏感指标。应激性高血糖发生机制尚未明确，胰岛素靶器官敏感性降低、胰高血糖素升高、胰岛素抵抗程度增加、细胞因子表达异常、肠内营养等可能与其发生有关[6，7]。高血糖可降低患者免疫系统抵御能力，增加过氧化物及氧自由基生成对机体产生继发性损伤增加术后感染及死亡风险[8]。术后血糖控制目标一般针对糖尿病患者，强调术前、术中及术后血糖控制及维护其平稳性，而应激性高血糖的术后控制目标也多沿用，并均经历了由较低血糖范围向较高血糖范围发展的历程，早期认为术后应将血糖控制在正常血糖范围即（4.4～6.1） mmol/L，近年来研究认为血糖控制在8.3 mmol/L或10.0 mmol/L以下均可具有更多获益[9，10]。对于出现应激性高血糖的患者则应考虑患者自身并无胰岛功能绝对异常，血糖控制宽容度则需进一步探讨，本研究采用目前较常用的两个血糖控制范围作为目标，（7.8～10.0） mmol/L控制度较宽容，而（4.5～8.3） mmol/L则更严格，得到多项临床研究及指南支持推荐。

血糖控制采用强化胰岛素治疗，根据不同血糖值应用胰岛素注射和胰岛素输注不同剂量和速度的配合达到减低血糖的目的，在此过程中需要频繁监测血糖，避免过度降糖出现低血糖等不良反应[11]。本研究所采用的血糖控制方法是以国内外多项文献推荐方案[3-5]，两组血糖控制均达到分别设定的目标范围，但A组由于控制范围较为宽容则达标时间明显较短，而愈严格的血糖控制目标血糖监测次数愈多增加了护理工作量，因此，A组相对的护理强度也较低。不仅如此A组目标宽容也能避免长时间胰岛素强化治疗引起的血糖不稳定和过度降低引起低血糖甚至严重低血糖而增加不良反应的发生，结果显示，A组低血糖发生率明显低于B组，并无严重低血糖病例，血糖控制更为平稳，降糖相关不良反应更少。由于两组均进行密切血糖监控及时调整剂量和速度，无高渗性昏迷病例，该方案强化胰岛素治疗效果明确。

高血糖和应激状态都会导致患者免疫系统功能紊乱，抵抗力下降，白细胞计数和中性细胞计数是常规的非特异性感染指标，对判断患者感染风险具有一定的临床价值[12]。本研究结果显示，两组白细胞计数和中性粒细胞计数均无明显升高，且差异无统计学意义，说明A组所采用的（7.8～10.0） mmol/L目标术后血糖范围虽明显较B组高，但并未增加感染风险。观察两组术后感染相关并发症比较显示，A组切口感染、腹腔感染、肺部感染、败血症率与B组无明显差异，但并发症例数绝对值B组则均较A组更多，由于本研究纳入病例数较少，不能排除两种血糖控制目标术后感染相关并发症存在差异的可能。降钙素原是全身细菌性感染的标志之一，B组降钙素原水平明显高于A组，其感染病例数也较A组为多，也支持B组血糖控制目标可能较A组血糖控制目标对术后感染发生的影响更大的观点。C反应蛋白是急性反应非特异性标志物，B组C反应蛋白水平也明显高于A组，可能与应激反应强度有关，由于B组所采用血糖控制目标更为严格，胰岛素强化治疗强度更大，持续时间更长，血糖监测次数更多，都可能形成额外的应激源对机体产生刺激，从而加剧应激反应而促使免疫系统功能降低，感染相关并发症发生风险可能升高[13，14]。endprint

应激性高血糖虽然属于非器质性胰岛功能紊乱疾病，但高血糖及应激反应的叠加效应可能对患者预后形成威胁，而积极适度的血糖控制干预措施和血糖监测更符合机体适应性规律，更有利于血糖的平稳回落，减少由于大幅度血糖波动、高强度治疗干预引起的应激刺激[15]。笔者推荐将术后应激性高血糖患者血糖控制在10.0 mmol/L即可，下限以7.8 mmol/L为宜，保持适度干预促进患者逐渐恢复正常胰岛素分泌及应答功能，故腹部手术后应激性高血糖患者血糖控制在（7.8～10.0） mmol/L范围更有利于减轻患者术后机体免疫系统应激反应，降低低血糖发生率，并不增加术后感染发生，具有良好的术后获益和安全性。

[参考文献]

[1] 高敏，向明芳，张萱，等. 皮下动态葡萄糖监测系统在肿瘤患者术后应激性高血糖强化胰岛素治疗中的应用[J]. 中华现代护理杂志，2013，33（35）：4319-4322.

[2] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2010年版）[J]. 中国糖尿病杂志，2012，20（1）：后插1-后插36.

[3] Kuttikkadan A Rony，Thekkuttuparambil A Ajith，John Mathew，et al. The medicinal cracked-cap polypore mushroom Phellinus rimosus attenuates alloxan-induced hyperglycemia and oxidative stress in rats[J].International Journal of Medicinal Mushrooms，2013，15（3）：287-300.

[4] 沈春瑾，朱颖，饶颖臻，等. 围手术期调整胰岛素注射时间对2型糖尿病合并胃轻瘫患者预后的影响[J]. 中国基层医药，2013，20（13）：2062-2063.

[5] 杨金旭，石泽亚，刘小明，等. 血糖控制目标对术后应激性高血糖预后的综合评价体系研究[J]. 中国现代医学杂志，2013，23（9）：105-108.

[6] Adeghate E，Kalasz H Veress.Medicinal chemistry of drugs used in diabetic cardiomyopathy[J]. Current medicinal chemistry，2010，17（6）：517-551.

[7] 续琴，张静，胡智飞. 个体化护理对泌尿系统疾病合并糖尿病患者的效果分析[J]. 中国药物与临床，2013，13（10）：1378-1379.

[8] 苏杰，冯祯声，邱光庭，等. 胃癌合并糖尿病行不同手术方案对术后血糖改变的影响[J]. 中国综合临床，2013，29（5）：536-538.

[9] 黄培颖. 非糖尿病患者手术后的血糖管理研究进展[J]. 中华临床医师杂志，2013，5（3）：1186-1188.

[10] 郑四鸣，陆才德，周新华. 糖尿病对胰腺癌胰十二指肠切除术后并发症的影响[J]. 中华普通外科杂志，2013，28（9）：649-653.

[11] 刘同华. 胰岛素强化治疗对严重创伤伴有应激性高血糖患者中性粒细胞凋亡和炎症反应的影响[J]. 实用医学杂志，2013，29（20）：3328-3330.

[12] Kusampudi Shilpa，Thangaraj Dinesh，Baddireddi Subhadra.An in vitro model to probe the regulation of adipocyte differentiation under hyperglycemia[J]. Diabetes & Metabolism Journal，2013，37（3）：176-180.

[13] 张岩，田素礼. 普外科患者围手术期应激性高血糖及胰岛素抵抗的诊断与处理[J].中国现代普通外科进展，2013，16（9）：747-749，756.

[14] Duraisamy Gomathi，Ganesan Ravikumar，Manokaran Kala iselv. Efficacy of evolvulus alsinoides （L.） L. on insulin and antioxidants activity in pancreas of streptozotocin induced diabetic rats[J]. Journal of Diabetes and Metabolic Disorders，2013，12（1）：39.

[15] 陈妍，杨新春. 髋骨骨折后应激性高血糖症与非糖尿病患者急性心肌梗死风险增加的关系[J]. 中华内科杂志，2013，52（10）：862.

（收稿日期：2014-02-25）endprint